【急性肾损伤】首次病程记录的模板

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一、病例特点

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如少尿或无尿、水肿、恶心、呕吐等] [具体时长]”入院。

2. 既往史：[有无慢性肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病、近期手术史、肾毒性药物使用史等]

3. 症状：详细描述症状的起始时间、发展变化、加重或缓解因素。

4. 体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。神志清楚/不清，精神状态[描述]，全身皮肤黏膜[有无黄染、出血点等]，心肺听诊[心肺情况]，腹部[有无膨隆、压痛、移动性浊音等]，双下肢[有无水肿及程度]。

5. 辅助检查：

- 肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L。

- 尿常规：[尿蛋白、尿潜血、尿比重等结果]

- 血常规：[血红蛋白、白细胞、血小板等结果]

- 电解质：[血钾、钠、氯、钙等结果]

- 超声检查：[肾脏大小、形态、结构等]

二、初步诊断

急性肾损伤

三、诊断依据

1. 患者短期内出现肾功能急剧下降，血肌酐进行性升高。

2. 伴有少尿或无尿、水肿等临床症状。

3. 排除慢性肾脏病基础上的急性加重。

四、鉴别诊断

1. 慢性肾衰竭急性加重：患者既往无慢性肾脏病病史，且此次起病急骤，有助于鉴别。

2. 肾前性氮质血症：多有有效血容量不足的诱因，如脱水、失血等，补液试验后肾功能可恢复。

3. 肾后性梗阻性肾病：通过超声、CT 等影像学检查可发现尿路梗阻。

五、诊疗计划

1. 完善相关检查，如肾穿刺活检（必要时）、自身抗体检测、感染指标等，以明确病因。

2. 积极治疗原发病，去除诱因，如纠正休克、控制感染、停用肾毒性药物等。

3. 维持水、电解质和酸碱平衡，根据患者情况进行补液、利尿、降钾等治疗。

4. 营养支持，给予优质低蛋白、高热量饮食。

5. 密切监测生命体征、尿量、肾功能等指标，根据病情变化调整治疗方案。