病例＃肾脏病＃呃逆怎么会是终末期肾病呢？大查房差点被主任问懵了

顽固性呃逆6月，一查血肌酐528……

一个平常的下午，肾内科的医生办公室里，大家都在做着自己的事，写病例、探讨患者病情，一副忙而不乱的画面。

突然电话铃声打破了办公室的平静，消化内科打来电话，说收了个患者，尿素氮17mmol/L，肌酐528μmol/L，尿酸509μmol/L，二氧化碳22.1mmol/l，钾4.6mmol/l，钙2.24mmol/l，磷2.14mmol/l，钠141mmol/l，氯104mmol/l，血糖4.89mmol/l，eGFR 13ml/min/1.73m2，请求会诊（详见图1）。

图1 患者检验报告

值班的我匆匆赶到，患者情况是这样的。该患者为一名50岁男性，职业农民，既往体健。6月前出现食欲不振、反复呃逆，未予诊治。近2周呃逆进展性加重，进食困难，以“呃逆原因待查”入住消化内科。

现患者肾功能不全，故转入肾内科，但是一些疑问仍然笼罩在杨医生的心头。

疑点重重的肾病患者，为何最初的症状为呃逆？

患者转入科室后，其特殊的情况引起了肾内科同事的注意，于是便安排了一次主任教学查房。

首先，我简单介绍了一下患者的病情。

查体：T36.2℃，BP170/82mmHg ，贫血貌。结膜略苍白。下肢轻度水肿。

辅助检查：胸部CT、颅脑CT及肝胆胰脾CT未见明显异常。心电图：窦性心律、大致正常心电图。胃镜提示慢性浅表性胃炎（见图2）。鼓励患者屏气，Valsalva动作，效果不佳。给予奥美拉唑、甲氧氯普胺、莫沙必利等对症治疗后，效果不理想。

图2 胃镜报告

完善血细胞分析：血红蛋白86g/L。肝功：白蛋白36.5g/L，谷丙转氨酶15.6U/L，谷草转氨酶15U/L。尿液分析：尿蛋白2+，尿比重1.009。抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、抗双链DNA、乙肝五项、输血三项阴性。甲状旁腺激素430pg/ml，泌尿系彩超：右肾大小约8.5X4.0cm，左肾大小约8.3X3.8cm，实质回声不均，皮质变薄，皮髓质分界不清。

肾脏穿刺活检：慢性硬化性肾小球肾炎，余肾小球查见局灶阶段性肾小球硬化改变。

主任点了点头，抛出了自己的问题。

Q1：患者为何会出现肾功能不全？怎么治疗？

询问患者及家属，既往有无高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病病史，患者回忆起10年前曾测血压高，服药一段时间，血压控制正常，就自行停药，再未测过血压，结合患者病史、症状及辅助检查，考虑高血压肾损害引起终末期肾病。

治疗上予以颈内静脉置管行诱导透析，低盐低脂优质低蛋白饮食，监测血压，给予复方α酮酸、尿毒清颗粒、非布司他、促红素、西那卡塞等治疗。

Q2：患者目前呃逆，如何对症治疗？

查阅相关文献，对于合并肾功能不全的呃逆患者，可予以巴氯芬对症治疗。一项大型混合方法多地点研究发现，巴氯芬治疗呃逆，75%的患者呃逆停止或缓解[2]。巴氯芬对治疗顽固性呃逆具有良好的疗效。

巴氯芬主要经肾脏排出，其清除率与肌酐清除率成正比，但在终末期肾功能衰竭患者的半衰期有所增加。

期间给予小剂量巴氯芬2.5 mg，每日两次口服，告知患者服药期间注意观察有无嗜睡、呼吸抑制、肌肉无力、共济失调等不良反应。服药5天后，患者呃逆症状完全缓解，无不良反应。

Q3：肾病患者会出现顽固性呃逆吗？

答案是会。呃逆的生理机制尚不明确，可能是由于反射弧受到刺激而引起的。任何影响到该反射弧的因素均可引起呃逆。若影响因素持续刺激，就会产生顽固性呃逆。

呃逆的原因可分为中枢原因和外周原因。主要包括胃反流、腹胀、电解质失衡（低钠血症、低钾血症、低钙血症、低碳酸血症）、肾功能损害、糖尿病、酒精、手术相关疾病、心因性（焦虑、压力、恐惧）和药物治疗等。

Q4：该肾病患者呃逆的病因是？

本患者发生顽固性呃逆，其胃镜、肝胆胰脾CT、胸部CT及心电图结果，应用奥美拉唑、甲氧氯普胺、莫沙必利等治疗，效果不理想，排除胃肠道和非胃肠道外周原因；颅脑CT排除中枢原因；电解质正常排除电解质失衡；空腹血糖正常排除糖尿病。

本患者发生顽固性呃逆，因为终末期肾脏病毒素增强了ATP酶钙泵的活性，并促进产生中枢神经传导物质，如胍类毒素。胍的浓度在终末期肾病患者的大脑和脑脊液中较正常人高一百倍。胍具有拮抗GABA受体活性，通过与GABA受体结合，阻止GABA对呼吸肌的抑制作用，导致呃逆的发生。因此，顽固性呃逆可能为终末期肾脏病的首发症状。

早期的终末期肾脏病通常没有明显不适，但是当它的肾功能逐渐衰退时，毒素会堆积，导致一系列的临床症状，例如恶心、呕吐、胃纳差、皮疹、口腔异常气味、浮肿等。

呃逆是终末期肾脏病的一种罕见的并发症，很少被认识到。持续性和顽固性呃逆很可能与病理疾病过程有关。如果持续的呃逆不能得到改善，就会干扰患者的进食、互动能力、社交活动和睡眠会导致生活质量的显著恶化。

以顽固性呃逆为首发症状的终末期肾病患者比较少见，往往首次就诊科室是消化科，但消化系统检查往往阴性，延误治疗。为了更好地了解这种情况，建议尽快到专业的医院进行全面的评估。对于那些持续出现的顽固性呃逆，我们建议及时就医，因为这有可能暗示着某些器质性疾病的存在，及时的就医有助于缓解病情，并改善病人的生活质量。@丁香病例