病例发热病人，请您会诊，发表意见建议

女性患者，44岁。入院日期：2023年10月02日10时 出院日期：2023年10月16日11时

入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）:

患者诉1周前无明显诱因出现发热，最高体温40度，1天后出现皮疹，伴瘙痒，伴全身乏力酸痛，双下肢胀痛，稍感胸闷、恶心。自行服用退烧药，至当地诊所输液（具体不详）仍发热；后至当地医院予以炎琥宁抗感染、葡萄糖酸钙、西替利嗪、地塞米松抗过敏、异甘草酸镁护肝等对症治疗，现患者体温恢复正常2天，外院查血常规示：白细胞 3.09 *x10 9/L；红细胞 3.83*x10 12/L；血红蛋白 117 g/L；血小板 103 *x 10^9/L;C﹣反应蛋白 11.82 mg/L；胸部＋腹部CT示：1．右肺中叶小结节，建议复查；2．双侧腋窝多发肿大淋巴结；3．胆囊多发结石；4．左肾下盏小结石。既往情况：患者诉子宫肌瘤病史，于2013年行软骨瘤手术；有高血压病史，患病1年，服药情况沙库巴曲缬沙坦钠片 1片gd ，有慢性乙型肝炎病史，患病2年，服药情况：长期口服富马酸丙酚替诺福韦抗乙肝病毒治疗。入院查体：T 36.8℃ P 77次／分 R 20次／分 BP 127/94mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心脏体检未发现异常，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：2023-10-01吉安市第一人民医院：血常规：白细胞 3.09 *x10 9/L；红细胞 3.83*x10 12/L；血红蛋白 117 g/L；血小板 103 *x10 9/L;C﹣反应蛋白 11.82 mg/L；胸部＋腹部CT示：1．右肺中叶小结节，建议复查；2．双侧腋窝多发肿大淋巴结；3．胆囊多发结石；4．左肾下盏小结石。

入院诊断：发热（主诊断）

诊疗经过:

入院后完善相关检查及检验：

  检验：2023-10-03 血细胞分析：白细胞 4.19*x10^9/L；红细胞 3.45 *x10 12/L;血红蛋白 105 g/L；血小板 182 *x10^9/L;2023-10-03尿液分析：尿比重1.020；隐血 3+:2023-10-03 免疫球蛋白IgA+IgG+IgM（血）：免疫球蛋白G 18.20 g/L；免疫球蛋白A 5.49 g/L;2023-10-03 甲状腺功能：促甲状腺素 8.645 μIU/mL;2023-10-03白介素2受体测定：白介素2R 1060.00 U/ml;EB病毒、巨细胞病毒DNA阴性；2023-10-03 血生化：丙氨酸氨基转移酶 560.5 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 118.5 U/L；白蛋白 34.4g/L；甘油三酯 1.75 mmol/L；乳酸脱氢酶 295.2 U/A:a羟丁酸脱氢酶 212.8 U/L；钾3.48 mmo1/L;2023-10-14 血细胞分析：白细胞2.92*x109/L；红细胞 3.37 *x 10 12/L；血红蛋白 105 g/L；血小板 114 **9/L;2023-10-03输血前四项：乙肝表面抗原定量 >250.000 阳性（+)；乙肝e抗体0.114﹣阳性（+）乙肝核心抗体7.080 阳性（+):2023-10-03 高敏乙型肝炎DNA定量测定（传染料料专用敏HBV-DNA <2.00E+1;2023-10-14血生化：丙氨酸氨基转移酶 39.I U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 24.7 U/L；白蛋白 33.2 g/L；钾 2.90 mmol/L;2023-10-14铁蛋白164.00 ug/L;降钙素原、红细胞沉降率、凝血功能、血浆中真菌1,3-B-D葡聚糖含量、GM未见明显异常。

   检查：2023-10-02常规心电图检查示：1、窦性心律2、完全性右束支阻滞；2023-10-02彩超甲状腺双腺（增）示：1．甲状腺弥漫性病变，2．左侧叶甲状腺低回声结节，C-TIRADS 4a类，建议超声造影；余双侧甲状腺囊实性结节，C-TIRADS 3类 3．双侧腋窝及腹股沟区低回声团，考虑肿大淋巴结，淋巴瘤待排，建议超声引导下穿刺活检2023-10-03 心脏彩超：1．二反、三反（均少量）2．左房大 3．静息状态下室壁运动未见明显异常；全腹部（上中下腹）（平扫）示：1．肝右叶包膜下稍低密度影，血管瘤可能，建议增强。2. 胆囊多发结石。3. 脾大。4．双肾小结石，左侧明显。 

2023-10-11 PET/CT示：1．双侧锁骨下窝、双侧腋窝多发淋巴结，代谢异常增高：考虑淋巴瘤，建议高代谢病变活检。2．双侧颈部II-IV区、腹膜后、双侧腹股沟区小淋巴结，部分代谢略高，暂考虑反应性增生，随诊。3．余探测范围内PET/CT检查未见明显高代谢恶性肿瘤病变征象。3．双侧扁桃体代谢对称性增高，考虑生理性摄取或炎症。4．双肺实性小结节，代谢不高，请结合ct年度随诊复查；右下肺小气囊；左肺灶。5．肝右叶包膜下小圆形稍低密度，代谢不高，考虑良性病变，建议CT增强复查；脾大，代谢无异常增高。6．胆囊多发结石；双肾小结石；盆腔少许积液。7．部分椎体退变。8．左侧胸腔少量积液。

骨髓：2023-10-06骨髓穿刺涂片未见异常骨髓象；骨髓活检：粒、红二系增生，巨核细胞可见，见少许散在分布的成熟淋巴细胞，T淋巴细胞与B淋巴细胞相混杂，请结合临床。免疫组化示：CD20（少许＋);CD3（少许＋);PAX-5（个别＋);CD34(1%+);E-cd（红系＋):MPO（粒系＋)。特殊染色示：网状纤维（MF-1)。

治疗：患者已完善腋窝淋巴结切除术，淋巴结结果暂未回报，患者要求出院等待结果。

出院诊断：1．淋巴瘤？（主诊断）,2．肝功能不全，3．低钾血症，4．甲状腺结节，5．胆囊结石，6．肾结石，7．多浆膜腔积液，8．完全性右束支传导阻滞，9．左房扩大，10．乙型肝炎小三阳

出院时情况：

患者无发热，无咳嗽咳痰，精神、睡眠、饮食一般；查体：生命体征平稳，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

2023-10-16出院后未再出现发热。2023-10-31自测血压偏高，自服沙库巴曲缬沙坦钠片降压，下午再次出现发热，体温39度伴肌肉酸痛，2023-11-1查血象：白细胞 16.2*x10^9/L，中性比例92.65%，其余正常，伴肌肉酸痛，无关节痛。2023-11-2体温37.5.

该患者2023-10-25日淋巴活检免疫组化结果如下图。

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