系列杂谈：皮肤病诊治，不看皮肤看内在（2）——以痤疮为例
chshn_420 推荐痤疮，是皮肤病学当中最为热门，且最常见的一个疾病。
同时，也是治疗项目最为丰富的一个疾病。
但反过来说，治疗项目越丰富，是不是也意味着——对痤疮，大家认知不统一，治疗效果良莠不齐，利益诉求庞杂呢？
我们先看看目前的指南当中，是怎么描述的。
这里选取《临床皮肤病杂志》当中的痤疮指南为例。
指南对痤疮病理的西医学认知是：
1.激素诱导皮脂腺过度分泌油脂
2.毛囊皮脂腺导管角化异常
3.痤疮丙酸杆菌过度增殖
4.炎症和免疫反应
5.细胞因子的过度表达，如：胰岛素样生长因子（IGF-1）、白细胞介素-1（IL-1）、生长激素、胰岛素等。
治疗方面：
1.外用药：
①维A酸制剂：异维A酸、阿达帕林、他扎罗汀等；
②抗菌药物：过氧苯甲酰、红霉素、夫西地酸、莫匹罗星等；
③其他：壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、水杨酸等；
2.系统用药：
①抗菌药物：多西环素、米诺环素、阿奇霉素、红霉素、罗红霉素、磺胺类药等（并避免选择β内酰胺类、头孢菌素、喹诺酮类）
②维A酸类：如异维A酸；
③激素治疗：包括抗雄激素治疗和糖皮质激素治疗，可选用药物有：达英35（雌激素/孕激素混合制剂）、螺内酯、强的松等；
3.物理与化学治疗
①光动力/红蓝光；
②激光与强脉冲光（俗称光子）
③射频点阵；
④化学剥脱治疗（如果酸、水杨酸、复合酸等）
4.中医治疗：
内治法可分为：
①肺经风热证： 可选用枇杷清肺饮、泻白散等；
②脾胃湿热证：可选用防风通圣颗粒、茵陈蒿汤等；
③痰瘀凝结证：可选用海藻玉壶汤、丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸等；
④冲任不调证：可选用逍遥丸、知柏地黄丸、六味地黄丸等；
外治法可分为：
①火针
②中药湿敷
③耳穴贴压
④耳尖点刺
⑤放血、
⑥针灸
⑦火针
⑧刺络拔罐。
此外，指南对痤疮后遗症如：痤疮后红斑、痤疮后色素沉着、痤疮后瘢痕也作出了指导，具体措施有：
光子、长脉冲激光等改善红斑；
熊果苷、左旋维C、果酸等改善色素沉着；
点阵射频改善凹陷性瘢痕，注射、手术等改善增生性瘢痕。
参考文献：
[1]鞠强.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志,2019,48(09):583-588.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2019.09.020.
指南的介绍到此为止，
以下为正文：
绝大多数朋友，遇到自己生痤疮，第一反应是不是”我该涂点什么药膏“？
皮肤科医生朋友们，碰到患者生痤疮，第一反应是不是维A酸+外用药？
有时候，会不会觉得，当一个“药膏医生”，会不会觉得很没尊严呢？
如果是，
那么，有没有想过，
痤疮的病因机理如此丰富，
我们要如何看穿每个病例背后的发病逻辑呢？
这里，我来为大家提供一个思路。
那就是中医诊断技术——搭脉。
不知道各位皮肤科医生有没有观察到几个现象：
①有一部分突发痤疮的患者，发作痤疮数日到一两周时间后，就发作感冒症状。
②一些痤疮遗留结节，反复发作难愈的患者，一部分会同时伴有腹泻，或者大便黏腻，部分有精神不佳，容易疲惫的情况。
③常见于女性患者，容易在经前期/经期出现粉刺，或者结节的再发，或伴有冬季畏寒的情况。
这些现象，相信问诊足够认真，观察足够仔细的医生，都能够逐渐摸索到这些。
那么，我们来进行分析：
情况一：
这种患者，往往主诉是”医生，我这几天突然长了好多痘痘“。
皮损，基本上是新鲜的，突发的，散在的粉刺为主：
网图，新鲜粉刺为主的模式
这时候，如果不会中医诊断，你再怎么仔细问诊，也问不出什么来的。
只能是，他下周复诊的时候跑过来说：
”医生，我吃了你的药以后就感冒了。”
这种“难搞”的情况见多了，你才有机会能通过”反向看穿“，逆势总结出这条规律。
但如果我会中医诊断技术呢？
看号脉结果就够了。
这种情况，往往能见到浮脉。
浮脉主什么？主表证。用西医的话来讲，就是感染性疾病。
那么，很容易就能总结出这条规律。
舌苔也可以佐证脉诊，常见如下舌苔：
网图，苍白霜样苔模式，主风寒
那么，总结经验就很简单了。
你在初诊的时候就能看到浮脉，就能预测患者已经处在外感早期，只是暂无症状；
如果病人过几天跑过来怪你，说吃了你的药就感冒了，那更加说明你是对的，这是外感病的正常发展。
治疗，也很简单，只要遵循六经辨证来下药，治感冒就等于治痘痘。
葛根汤、小柴胡颗粒、五苓散颗粒、藿香正气水……你就按照治疗外感的方法来治，没错的。
哪怕你是西医，不会背中药方剂，只要你记住几个中成药，那也够用的。
这种情况，往往也有自愈倾向，但如果你能提早干预外感的问题，可以达到”上工治未病“的作用。
你看门诊的时候如此，患者不一定能感受到你的神乎其技；但你用在亲密的人身上，你很快就能感受到中医的魅力。
从某种程度上，“长痘痘”既然是感冒的先兆，那么我们也不一定把它看成一个疾病，而可以把它看成一个“健康的黄灯”。
是不是会更加贴切呢？
情况二：
这种患者，积累问诊经验就比较容易了。它不需要”反向看穿“，只要你能够认真问诊，不难问到。
但，看起来这一类痤疮都伴有肠胃的问题，如果你觉得”瑞巴派特、培菲康、乳果糖“三件套能搞定它，那说明你太单纯了。
其实，在中医诊断眼里，它依然有好几条可以细分的空间。
诊脉可见好几种脉象：
①整体弦浮脉：以外感寒湿，或湿热为主。
②整体缓脉：脾胃气虚为主。
③整体弦沉脉：以寒湿困脾为主。
舌苔，主要以腻苔为主，可以是黄腻苔，也可以是白腻苔。
网图，黄腻苔模式
如果外感寒湿，本该使用化湿利水的药，但你如果使用了人参黄芪等补药，会使病症缠绵难愈；
如果脾胃气虚，本该使用补药，但你如果使用了化湿药，你会觉得怎么老是治一半治不好；
如果寒湿困脾，本该温阳药、利水渗湿药并用，但你如果搞错了主要矛盾，甚至使用了清热解毒药，只会越治越差。
这种情况，也是使用异维A酸的时候，最容易观察到不良反应的一类。
因为人家的主要矛盾在肠胃，异维A酸治的是表面矛盾，能治好一半其实很不错了。
而中医对它的认知是有优势的，治疗效果也不错。
看起来，脉象不同，治法不同，对吧？
但不同的脉象，又可以见到同一种症状：精神不好，头身困重。
可以说，真真假假，假假真真，如果不会搭脉，很容易踩坑。
想要融会贯通，方法只有一个——学会号脉。
这个部分的内容比较难，要把它讲清，涉及的分子通路也多，以后专门开贴讲解。在这儿顺便求个点赞。
情况三：
这种情况，往往女性患者为主（男性患者也有，诊断方法依然靠脉诊）
很容易与”冲任失调证“，或者”内分泌失调“导致的痤疮混淆。
于是选用达英35治疗，吃药的时候还有效果，可是只要停药，后面还是要发作。
为什么呢？
首先这种情况，如果你去查性激素类，是很少能够查到性激素异常的。
查妇科B超，你也很难查到多囊卵巢的表现。
说明，它首先不是一个西医能认知到的器质性疾病，而是只有中医能认知到的功能性疾患。
脉诊，却是非常明晰的——那就是整体紧脉，或可伴细脉、革脉。
这种情况，往往是末梢循环差，局部皮肤缺氧导致的氧化应激反应。
根据情况，当归四逆汤、吴茱萸汤、大温经汤随你选。
如果你是西医，不会用中药，也可选用如：甲钴胺、654-2、阿司匹林等。
说在最后：
相信真正优秀的皮肤科医生，都不会把自己当成”看图说话“的机器人，而是会认真问诊、查体、做化验，甚至做活检，形成全面的病史后，才会进行谨慎的诊断。
如果说，认清皮肤图谱，是皮肤科医生入门的第一步，
如果说，学会看皮肤病理，是向皮肤科科研大师的通路，
那么，中医脉诊，是让每个平凡的医生走向皮肤科临床高手的重要一步。
在这里，
也欢迎大家补充、指正！
共同进步！
