病例每日病例讨论013：一名 55 岁的怪异行为和异常运动男性

第 1 部分

1 例 55 岁男性患者，有广泛精神病史，包括 PTSD、焦虑、抑郁和精神分裂症，接 受喹硫平和曲唑酮治疗，从辅助生活机构(ALF)收治入院，治疗亚急性-慢性发育停滞和 精神病担忧，近期恶化持续 6 周。他最近从外部精神病院出院，在 ALF，除了因为反流 和吞咽困难持续摄入少量液体、食物和药物外，还表现出怪异行为，如从 floor 上吃东 西和向工作人员吐痰。十多年来，除慢性天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)升 高外，他还接受了胃肠病学对这些问题的评价。广泛检查包括 CT 成像、食管胃十二指 肠镜检查、食管 X 线片、运动研究和胃排空研究，大部分无明显异常。在他的精神病史 和报告的频繁呕吐食物史背景下，担心他的反流存在意志成分。

住院前曾因多动运动就诊于门诊神经科医生，40 岁时诊断为抽动秽语综合征。由 于他已接受喹硫平治疗精神症状多年，因此诊断为静坐不能。

在此次住院期间，值得注意的是，1 例体型瘦小的男性患者出现频繁多动运动，影 响躯干和双侧上肢，具有随机和上流质，坐起时最显著。他否认有移动冲动，他不能抑 制这些动作。有轻度挤奶女握持，5 秒不能保持舌完全突出。另外，他的检查显示眼外 运动正常，对多种模式感觉完整，无明显的阑尾共济失调。深肌腱反射难以评估，因为 他不配合检查。他能够在没有辅助的情况下坐着，在没有辅助的情况下行走，尽管他表 现出蹒跚步态和串联步态不稳定。否认有类似症状家族史。值得注意的实验室检查包括 肌酐 1.6mg/dL(基线 1.2mg/dL)以及 AST(304U/L)和 ALT(154U/L)升高。

第 2 部分

挤奶女工的手握力(挤压检查者的手指时，患者表现出握力减弱，就像挤奶检查者 的手指一样)和持续伸舌困难证明患者无法进行持续的运动活动。这些运动不持续的特 征是舞蹈病的特征，从一个身体部位到另一个身体部位的随机肢体运动也是 fl 的特征。

他既往诊断为抽动障碍和可能的静坐不能与他的症状不一致，因为他否认出现移动 冲动，他不能抑制运动。此外，抽动应包括重复和刻板的运动(或发音)行为，而他的 运动是随机和不规则的。此外，Tourette 综合征的诊断需要在 18 岁前开始有发声和运 动性抽动史。

除其他原因(真性红细胞增多症、妊娠性舞蹈病、泵后舞蹈病和精神性)外，舞蹈 病的鉴别诊断还包括影响基底神经节或丘脑底核的结构紊乱(血管损伤、肿瘤和脱髓鞘

病变)、毒性代谢紊乱(非酮症性高血糖、电解质紊乱和一氧化碳中毒)、药物诱导的(多 巴胺能治疗、兴奋剂、抗惊厥药和迟发性综合征)、感染的(弓形虫病、HIV 脑病和朊病 毒病)、系统性自身免疫过程(狼疮、抗磷脂综合征和 Sydenham 舞蹈病)以及遗传性 (亨廷顿病、神经棘皮症、脑铁蓄积症和 Wilson 病)和副肿瘤综合征(抗 CRMP-5、 抗 NMDA 等)。

舞蹈病的时程可协助缩小鉴别诊断范围。舞蹈病的获得性或散发性病因往往表现为 从急性到亚急性，而遗传性病因往往表现更隐匿。舞蹈病的解剖分布也可协助鉴别诊断， 因为单侧舞蹈病易发生于结构性原因、非酮症性高血糖和常见的抗磷脂综合征。因此， 根据该患者的逐渐发作病史和全身性舞蹈病，怀疑为遗传性原因。

第 3 部分

患者有神经、精神和肝脏异常，引起对肝豆状核变性的关注。肝豆状核变性有几种 与该疾病相关的异常运动，包括震颤和共济失调。舞蹈病可以出现，虽然不是典型的表 现。建议进行血清铜和铜蓝蛋白检测。这些检查均在正常范围内。

由于他的慢性转氨酶炎性升高(AST 和 ALT 升高)，进行了广泛的胃肠道和风湿病 检查，但未显示。由于转氨酶炎性升高可能提示肌肉分解和肝脏病理学，因此检查了肌 酸激酶(CK)水平，发现升高至 4,753IU/L。根据外院病历审查，其基线 CK 范围为 600- 800IU/L。静脉输注 fluids 后，他的 CK 恢复到之前升高的基线水平。

考虑到他长期存在的异常运动，建议在有和无造影剂的情况下进行脑部 MRI，以评 估结构性病因或神经退行性过程的证据。提示双侧尾状核萎缩(图)。

图 MRI 脑 T2 加权序列显示尾状核双侧萎缩

第 4 部分

舞蹈样运动、精神病史、喂养问题和脑 MRI 尾状核萎缩的鉴别包括亨廷顿病和亨 廷顿样疾病，以及神经棘红细胞增多症。CK 水平升高是神经棘红细胞增多症的预期结 果，因为存在可能为亚临床的相关肌病。为了进一步研究这些诊断可能性，发送了亨廷 顿病的基因检测，并要求进行血涂片以评估棘红细胞增多症。亨廷顿病基因检测返回正 常数量的 CAG(胞嘧啶-腺嘌呤-鸟嘌呤)重复序列。在血涂片上，根据血液学审查，约 有 20%的棘红细胞。诊断为神经棘红细胞增多症。

讨论

神经棘红细胞增多综合征的特征是血涂片上有棘红细胞(红细胞有“棘”)，此外 还出现舞蹈病、摄食性肌张力障碍、唇舌咬伤、抽动和神经精神症状。值得注意的是， 神经精神特征可先于明显的运动特征，引起与迟发性综合征的诊断混淆。也可出现神经 病变、肌病、心肌病、癫痫发作和帕金森综合征。

神经棘红细胞增多症的核心亚群包括 VPS113A 基因突变引起的常染色体隐性舞蹈 病-棘红细胞增多症(ChAc)和红细胞上编码 Kell 抗原的 XK 基因突变引起的 X 连锁 McLeod 综合征(MLS)。ChAc 发病时的平均年龄为 35 岁，倾向于与严重的摄食性肌张 力障碍和随后的体重减轻、扫视困难、“橡胶人”姿势和步态以及尾状核萎缩有关。摄 食性肌张力障碍被描述为进食时无法控制的伸舌出口外，常导致咬舌，食物从口内滴出。 橡胶人的外观是由于这些患者的躯干不稳定和突然、暴力的躯干痉挛所致。MLS 发病时 的平均年龄为 45 岁，表现为房颤、其他心律失常或扩张型心肌病的心肌病风险较高。 ChAc 和 MLS 均可有慢性高 CK 血症。横纹肌溶解症是一种罕见的并发症，如该患者所 存在的。识别 MLS 尤其重要，因为患者可能对同种异体输血发生危及生命的输血反应。

值得注意的是，除核心神经棘红细胞增多综合征外，还有其他退行性运动障碍，偶 尔可见棘红细胞增多。包括泛酸激酶相关神经退行性变(PKAN)和亨廷顿病样 2(HDL2)。 PKAN 是一种常染色体隐性遗传病，倾向于儿童期出现肌张力障碍，与舞蹈症相反，由 于脑铁沉积，在 T2 加权成像上具有特征性的 MRI 特征称为“虎眼征”，确定为内苍白 球中心 T2 高信号，周围有低信号。HDL2 是一种常染色体显性遗传病，与 ChAc 和 MLS 相似，因为它是亨廷顿病的表型，通常在青年期出现。最常见于非洲人后裔。与 ChAc 和 MLS 不同的是，没有肌肉异常，CK 水平正常。C9orf72 重复扩增是遗传性舞蹈病的 另一个原因，目前被认为是 HD 最常见的表型。然而，在 C9orf72 疾病中尚未记录棘红 细胞增多症。

他和他的家人接受了关于神经棘红细胞增多症诊断的遗传咨询。开始每日 12.5mg 丁苯那嗪治疗舞蹈样运动的对症治疗，计划每周增加 12.5mg 丁苯那嗪，直至目标剂量 25mg，每日 2 次。考虑到未来严重输血反应的潜在风险，我们的患者发送了 McLeod 血型表型。不幸的是，我们的患者样本不足以进行解释。因此，他目前的诊断仍然是未 指明亚型的神经棘红细胞增多症。