尿毒症透析患者既脑出血又高凝，透析过程中该如何抗凝？

透析患者是一个比较特殊的群体，由于受尿毒症毒素的影响，患者既容易出血，又容易凝血。常规情况下，普通肝素或者低分子肝素亦或无肝素都能解决临床问题，再不济4%枸橼酸钠也可以解决绝大多数患者抗凝问题。

但是现实情况总是会出现一些意想不到的事情。最近就遇到一个特殊的患者，最后经过多次调整抗凝方案，才为患者找到一个相对的、能完成4小时透析的治疗方案。

该患者男性，45岁，因高血压肾损害导致尿毒症，2023年8月初在外院确诊脑出血，患者未遗留肢体活动障碍。患者8月初开始透析治疗，之前在外院透析治疗3次。2023年8月13日转入我中心继续开始透析治疗，因考虑患者脑出血，所以抗凝剂选择无肝素透析，最普通的一种，首先肝素钠注射液100mg循环冲洗管路30分钟，然后上机透析，每30分钟0.9%氯化钠注射液100ml冲洗透析器、管路1次。结果上机1小时30分钟患者即出现透析器、静脉壶凝血，给予提前下机。

静脉壶凝血，提前下机。

随后患者进行了凝血六项的检查，结果如下。

从检查结果来看，患者是高凝状态，既然无肝素不行，就用4%枸橼酸钠治疗。第二次治疗给予4%枸橼酸钠270ml/h，从导管静脉端出口三通管给予，血流速180ml/min。透析2小时后透析器管路再次凝血下机。第三次调整枸橼酸给予部位及剂量，枸橼酸分别从肝素辫和静脉壶给予，流速分别为200ml/h、100ml/h，血流速200ml/min。透析三小时再次出现透析器、管路凝血。第四次治疗同第三次治疗，在治疗过程第2小时给予追加低分子肝素钙1000u，第三个小时仍然透析器、管路凝血。

经过上面的多次尝试。仍然没有解决问题，在第五次治疗时候，上机首先从静脉端给予低分子肝素钙2000u，然后枸橼酸分别从肝素辫和静脉壶给予，流速分别为200ml/h、100ml/h，血流速200ml/min。这次四小时治疗终于顺利完成。

在临床工作中，对于一些特殊的患者，可能需要采取特殊的治疗方法，虽然过程历尽艰辛，但是最起码现在患者能完成4小时透析治疗，这就是一个不完美的成功。可能会有人说，你这样抗凝对患者不好。我想说的是，能保住4小时顺利完成透析才是最主要的，如果连基本的治疗时间都保证不了，其它都是瞎扯，整过过程，只有自己亲身经过才能体会到其中滋味，有疑惑、有徘徊、有苦恼。但是为了患者的治疗，竭尽全力想尽办法采取最优的抗凝方法或许是我们每个同道应该做的。欢迎大家讨论，如果有更好的能用的抗凝方案，可以分享。