关于内镜精查的解释很赞👍🏻

在二十多年以前，胃癌、食管癌的治疗方式首选外科手术治疗，外科切除部分胃或整个胃及食管。随着医学的发展，内镜下切除早癌得到了广泛运用，相比外科手术，内镜下切除术有着创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，因此，目前，对于符合适应症的患者，内镜下治疗成为首选。长期的随访研究也证明了内镜下切除早癌安全、有效，但内镜下切除术有着严格的适应症，所以发现早期胃肠道肿瘤的重要性日益突出。而发现早期癌最重要的手段是内镜检查。上消化道胃镜检查分为普通胃镜和麻醉胃镜。普通胃镜大部分患者会有恶心的感觉，但一般不会有痛感，普通胃镜时检查时间和操作空间受限，在国内大部分单位难以做到舒适化检查，这种情况下发现平坦型病灶的难度很大，更多是发现进展期癌为主。有此担心的患者可以选择麻醉胃镜检查，从患者视角，好比睡了一觉，醒来时检查已经结束。日本受制于高昂的麻醉收费等问题，更多选择的是清醒镇静下的胃镜检查，但是国内的麻醉费用相对低廉，同时可以胃肠镜联合一次性完成，所以如果麻醉胃镜基本选用静脉麻醉。

精查从字面上来说意思是精细检查，所以有很多问题需要明确。

是不是精查必须使用麻醉：内镜检查的麻醉药物是快代谢型，也就是一两个小时就从肾脏排出，大部分人结束检查后5-10min就苏醒，目前没有明确的记忆力下降的报告，当然当天可能存在反应迟钝的问题，我们把这个过程类比于醉酒后苏醒即可，对比曾经有过4年的普通胃镜下的精查体会，麻醉下的精查质量完全是超出普通内镜下一大截的，既往难以发现的微小病变很多可以在麻醉精查下得以现形，使得精查的医生从容不迫地观察病变全貌，没有那种需要照顾患者感受而迫切要求尽快结束检查的压力，有的放矢的靠近、冲洗、染色等精细化操作，所以，麻醉内镜下检查是精查的首要条件。

精查是不是一定要用高清镜及电子染色？

强烈推荐使用高清电子染色内镜进行精查，清晰度是观察色调和表面结构的最重要指标，既往筛查进展期癌只需普清的内镜即可，因为进展期癌的凹凸、边界都显著，只需要活检获得癌的病理诊断交给外科手术即可，而早期癌主要表现为平坦型外观，凹凸不显著，这时候电子染色功能就发挥了巨大作用，借助高分辨率内镜和增强染色功能勾勒表面结构可以发现和诊断肉眼白光下无法明确的病灶。

精查是不是一定要用化学染色？



化学染色在食管和结肠中可以清晰的暴露和观察肿瘤边界，但是在胃内使用增强内镜的情况下很多病灶非常容易辨认，这时候就可以不使用化学染色，当然，使用化学染色在分化型癌中边界很多会更清楚，但是在IIb型病变特别是未分化癌、牵手癌等情况下是无效的，反而使用增强内镜整体观察有奇效。



精查是不是一定要用放大内镜？



从2011年底开始接触放大胃镜到目前为止发现的绝大多数早期癌都没有使用放大内镜，所以发现病灶不是放大内镜的特长，但是放大内镜作为一种非常重要的辅助工具，这种工具的应用使得具备病理知识的内镜专家们如虎添翼，从内镜图像联系到病理结果，意味着光学活检的可行，事实上结肠息肉或者侧向发育型肿瘤的无活检的情况下进行ESD或者EMR治疗就是普通内镜下的光学活检，区别在于对于病变的诊断自信度，结肠我们可以实现大多数病灶的高自信度诊断，但是早期胃癌的复杂程度使得很难在短期内实现。人工智能技术AI也同样是另一层面的光学活检的实际应用，而放大胃镜可以提供更高层面的精细化应用。一般来说使用放大胃镜的主要目的是定性定量，定性指的是肿瘤与非肿瘤的鉴别，定量指的确定肿瘤的分化、范围、浸润深度等要素，并根据这些结论判断淋巴结的转移概率。放大内镜的背后是图像诊断学，也就是光学图像到病理图像的对应解读。但是如果凭借非放大下的染色增强内镜已经可以得到明确信息的情况下，就可以不用放大内镜，所以关键在于人的因素和病变的难易程度。如果仅凭借无放大下图像就可以得出术前诊断四要素的话，在门诊精查过程中是完全可以不需要再进一步换放大镜的，当然如果仍有疑惑或者诊断自信不足时，放大镜是非常重要的助手。



不管我们使用什么样的内镜，最重要的是先对整个胃进行规范化检查，明确hp感染状态同时判定萎缩范围，根据萎缩粘膜的情况推测是否为高危人群，判断高风险区域，再对高危区域行无放大下的增强扫查或化学染色，发现蛛丝马迹后进行靶向活检或者放大内镜光学活检证实胃肿瘤性病变，同时术前经过精确评估，确定了分化类型、范围和浸润深度，确定是否符合ESD指征。

在这样的精查过程中，我们需要掌握的是内镜下判断幽门螺杆菌的感染状态，内镜下萎缩范围的判定，高危区域和高危人群的识别，增强内镜和化学染色的使用技巧最终发现认识的早期癌，所以胃镜并不是一个简单的操作，相比于硬件，对肿瘤的认识和病灶难易程度是关键，在食道和胃肿瘤高发的东亚地区，发现和准确诊断早期食管癌和早期胃癌是体现内镜技术水平的一个客观依据，并不是必须使用放大胃镜，我们可以想象一下日本在没有放大镜的年代，早期胃癌的检出率已经达到了70%，这值得我们深思什么才是真的精查。所以，发现和诊断占据着胃早癌诊断的最多时间和精力，一例早癌的诊断往往决定了手术方式和患者的预后，我们不能仅仅依赖活检病理当做决策依据，而忽略内镜精细诊断的预判性和重要性，否则很容易陷入频繁诊断性ESD的误区，所以努力提高内镜诊断水平尤为迫切和重要。



老有人问哪里有精查可做，我想说的是并不是开单说是精查项目就符合精查的内涵，精查主要是看操作医生的诊断功底，也不是拿着放大镜染个色就是精查，真正意义上的精查需要很多的付出，就精查角度而言这个我们离日本的水准还差了十几年。