内镜小白汇报工作及分享经历

不吐不快不吐不快啊！！

先和各位老师及同道们汇报一下目前情况：截止昨天，胃镜190例，肠镜90例，近30例肠镜达盲时间平均5min，遇到困难仍需上级救场。 

本人接触内镜纯属机缘巧合，说来话长。 

二线地级市小医院，去年六月本人毕业入职，当时只有综合内科、综合外科，内科大主任兼着胃肠镜室主任，常规开展着附近居民的内镜筛查及内镜下治疗工作。 

年初医院起了新楼，分出消化内科，有幸被主任捡上一起开了科。于是乎，今年3月底上手，在病房与内镜室来回奔波，平均下来每天1、2例，终于在主任和师父以及几位老师的谆谆教诲下初有所得（在这里必须要感谢两位老师：@nanareneliury 、@西兰花饺子 ，我可以说是看着@nanareneliury老师的视频学会的，同时在学习过程中得到了@西兰花饺子 老师的大力帮助和支持）。 

深知学习流程不合规矩，所以谨小慎微，借丁香园的平台仅仅只分享，希望其他跟我一样初学内镜的同道们能建立信心、不畏困难、勇往直前！

一.胃镜：（非教学，仅仅是分享个人经历和本人初学时遇到的一些问题）

理论上，要先学退，从十二指肠开始倒着学，然后是进降部、幽门、倒镜看胃底，最后进咽喉。

本人野路子，先花3天时间复读上消化道解剖学，并熟读钟德金老师的《胃镜操作心得》（2011版，可能也只出过这一版），同时现场观摩，在换台的间歇期体验、直视操作部大小钮对镜头的影响。前两例过不去咽喉，深受打击并产生自我怀疑，但第三例胃镜成功通过咽喉并在师父指导下完成完整检查流程，此后再无困难。 

1.关于进咽喉：回头看看，最难的就是过咽喉了，这个地方需要一定的手感，无论是常规的左右旋或者直抵结节down，包括通过时的落空感，都需要左右手密切配合并细细感受镜身传递来的力，这对学习肠镜也是很有帮助的。

 我现在常用的还是镜头从左侧抵住结节+大钮轻down+左手抬高+右手轻推，90%的病人能顺利通过，偶尔有短脖子或者喉咙管儿很细的瘦弱病人，让同事辅助给患者抬颌后，尝试右侧或者直抵结节down+推镜也能顺利解决。如果是不打麻醉的，让患者辅助吞咽也是很好的办法。

 （注意了：镜头下的方向感非常重要！！个人强推的训练方法是，在一张纸上画个圈儿，让镜头正对圆圈，先看着视频，沿着线画圈圈，然后看着镜头实体，沿着线画圈圈。我现在有空了依然会做这个训练）

 2.关于齿状线的拍摄：往往不打麻醉的病人很容易拍摄一张标准的照片，而打了麻醉的病人则需要反复调整角度，有时还需结合胃内气体量和贲门自身的收缩。本人现在常用方法是食管中上段开始充分打气，先稍稍左旋过贲门进入胃体，适当打气，右手回拉同时带点up（注意别给患者撕破了），调整一下距离和角度，大部分能拍到一张比较满意的齿状线。

 3.关于胃角的拍摄：当遇到一些狭长型的或者牛角型的胃时，倒镜时常常发现胃角离镜头很近，或者胃角很宽，拍的很丑，这时需要调整气量，通过注气或者抽气，一般能解决，我个人觉得看完胃底后退出来时再看胃角踩的图的比较好看。

 4.关于进幽门：我初学时常常遇到幽门闭的很紧的病人，镜头很难进入，个人建议，微调大小钮，镜头抵住紧闭的幽门，一边往里送，一边快速点触吸气钮，可以顺利进入，注意，这种情况下刚进入球部，镜头会快速抵住前壁黏膜，一定要先注气，慢慢退镜，看清楚情况再进行下一步操作。

 5.关于进降部：越过上角，右手右旋+大钮up，可以看到镜头前的黏膜有了明显的变化，然后继续右旋回拉镜身（这个技巧在肠镜中非常常用，在胃镜进入降部这里可以很好的体会下右旋回拉时镜头往里走的感觉），有时需要稍稍左旋回位，即可拍出漂亮的降段。

 一般来讲，胃镜就是进进进，当然，遇到一些扭转的、残胃的等等拿不准的情况，一定要请上级来接手。

二.肠镜：（同样非教学，仅仅是分享个人经历和本人初学时遇到的一些问题）

和胃镜一样，理论上要先学退镜，快速建立手感，了解右手旋镜与大小钮配合时的视角变化和镜子传回的力，同时熟悉大肠各段的镜下特点和表现。

本人还是野路子，这里再次感谢@nanareneliury 老师。我当时只想一头扎进肠镜的世界疯狂学习（肠镜简直就是艺术啊有没有！！），但苦于病房的病人多还有做肠镜的病人量不够大，真的是一筹莫展。直到在丁香园上发现了老师的视频，惊为天人。当时看的时候，老师还没去新疆支援，只有三个视频（现在仍然存在我的桌面文件夹里，时不时回看，总有新的收获），如获至宝啊有没有！结合陈星老师的《结肠镜单人操作与技巧》（第2版）以及工藤进英的《结肠镜插入法》（第二版），终于在第10例左右开窍，开始独立完成肠镜检查。 

1.关于“左左右”：初学时，无论是书上还是丁香园上，入目最多的就是两个，一个“左左右”，一个“短缩”。其中左左右给我留下了深刻的印象，因为最开始学时候，信心满满的上来左左右，结果并没什么用啊有没有！！当然，随着后面做顺了，也逐渐体会到了左左右的好——S-top顺势右旋不起袢还是非常香的。个人意见：初学时循腔进镜才是王道（初学时！！），什么都照书里来只会又急又累。本人现在左右左、左左右甚至右右右不定，完全根据实际情况来，只要过了s-top注意复位，基本没问题。

 2.关于“短缩”：刚刚提到的左左右其实就是以短缩为目的一种直乙进镜法。短缩有多重要，那是相当重要了，可以说不短缩无肠镜。各大流派、理论书籍上都要详叙，具体我不配不赘述。本人现在常用的短缩法：右旋进镜、Jiggling手技、右旋回拉取直、吸气短缩，根据不同情况使用。右旋进镜主要在乙状结肠，使用左侧持镜法持续右旋+轻轻送镜通过乙状结肠；Jiggling技巧整个进镜过程都可以使用，配合吸气往往有奇效；右旋回拉（有时是左旋）是短缩中最重要的技巧了吧，陈星老师也说，肠镜要以退为进，本人习惯在每过一个弯之前都旋镜回拉。

 3.关于旋镜回拉：解袢用，不论是N袢还是α袢（N和α都是像形用），绝大部分都可以用旋镜回拉解开，不太明白的找个数据线（网线什么的也都可以，真的很绝）吧，在手上试试就知道了。 

4.关于进回末：初学时跌跌撞撞做到回盲部，找不到回肠末端开口，真的难受啊！这个没啥好技巧，把镜子摆正，有时候扭着扭着进的回盲，视角也不对，操作起来也费劲，所以要先复位。正常来说回末开口在阑尾开口的左上方。不好找的时候，先抵近阑尾开口，大概确定一个位置，up+左旋+慢退，调整视角，一般能找到，但注意用这个方法千万注意别把黏膜划破了。

 5.关于抽气：退镜时每过一节注意吸气啊，少吸一点也能减少肠道张力，不然患者有可能会发生术后肠道痉挛，到时候慌得很，害怕韧带断了啊，穿孔了啊什么的，本人印象深刻（doge）

 6.关于普通肠镜：别怕，普通肠镜比无痛肠镜好做100倍，真的。无论是患者的配合还是肠道给镜子的那种反馈，都比无痛来的舒服。

本人是初学者，不配讲“总的来说”。

 肠镜比胃镜难，毋庸置疑，初学时很容易气急败坏，但又要表面镇定，实属不易。

 我觉得信心和冷静非常重要，每做一个肠镜，都要有信心做到底，本人遇到不顺利的情况时，会边做边用嘴念出来，“现在什么情况”“我要怎么做”这样可以保持思路清晰。

 希望所写有所助

 内镜路远，奋力前行！