角膜地形图在角膜塑形验配中的解读和应用（文字版）

本期专家

周超主任 

武汉爱尔眼科医院

视光中心

中国医师协会医学技师专业委员会委员

IAOA中国区技术指导委员会委员

中国健康管理协会接触镜与安全监控委员会委员

国家职业技能鉴定中心高级考评员及竞赛裁判员

湖北省0~6岁儿童眼保健专家技术指导组成员

爱尔眼科集团视光技术标准委员会副主任委员

爱尔眼科集团湖北省区视光学组副组长

各位同仁，大家晚上好！非常高兴受上海有康的邀请，在这个平台跟大家一起分享和学习一下关于《角膜地形图在角膜塑形验配中的解读和应用》的课程。

我今天会从以上的四个方面跟大家一起分享和学习。

首先我们看一下常见的角膜形态的一些检测方法。

我们知道角膜从形态学来讲，它是一个非球面性的形态，它的非球面性主要是要体现在以下几个方面，一个是角膜曲率从中心到周边属于一个逐渐平坦化的一个趋势。那么角膜的平坦变化最先出现在我们的鼻侧，不同的径线它的变化率不一样，同一径线的变化率也不一样。

常见的角膜形态的检测方法，主要包括以下几个方面，第一个是用肉眼直接观测，比如说一些中晚期的圆锥角膜，我们从侧面可以看到比较明显的一个锥状突起。

第二个是我们可以用裂隙灯显微镜来直接观察角膜表面的形态。第三点，我们可以使用placido盘来对角膜形态做一个定性的检测。我们也可以使用IOL-Master对角膜中央2.5mm范围的角膜曲率做一个定量的检测，我们可以使用角膜曲率计对角膜中央3mm范围的角膜曲率做一个定量的检测，当然我们也可以使用角膜地形仪对整个角膜形态做一个客观准确的数据分析。

Placido盘是1882年的时候A.Placido发明的，它是一些黑白相间的同心环，当我们把Placido盘靠近眼球的时候，这些圆环就在角膜上映射出一些虚线，那我们观察这些图形就可以大致地对角膜形态做一个定性的判断。

如果角膜是一个规则的，那么映射出来的环就是规则的，如果角膜是不规则的，那么映射出来的环往往都会出现扭曲甚至变形的现象。对一些比较陡峭的角膜形态，我们环的间隙相对就会窄一些，对于一些比较平坦的角膜，那么环的间隙相对就会宽一些。

角膜曲率计大家都比较熟悉，一般包括手动的角膜曲率计和电脑验光仪，现在大家用的比较多的都是我们的电脑验光仪自带的角膜曲率计。它主要是测量角膜中央3mm范围的一个角膜曲率，测量的主要是角膜中央垂直和水平方向对称的四个点的曲率，当我们的角膜曲率过陡、过平或者存在一些不规则散光的时候，它的准确度就会有一定的下降。

对于一些干眼、角膜瘢痕或者角膜扩张性的病变，它反映的光标容易变形，所以它的数据同样也会变得难以测量。

角膜地形图是我们计算机辅助的一些角膜地形图系统，它能够客观准确的分析我们整个角膜的形态以及曲率的变化，一般由三个部分来组成，一个就是投影系统，第二个是图像监测系统，还有一个是图像处理系统。

我们可以看一下地形图和角膜地形图这样一个概念和关系，地形图的名词是起源于我们地质学，像我们右上角的这是我们中国的一个地形图，是用不同的颜色对我们不同的这种地理形态和地势来进行一个描述，比如平原的地方我们就用绿色来标记，那么对于一些丘陵可以用黄色来标记，对高原我们会使用棕褐色，往往是地势越高，棕褐的颜色会越深。

角膜地形图实际上就是把我们的角膜作为一个局部的地势，通过计算机的图像处理系统对我们收集的信息进行一个数据化的分析，将获得的信息以不同的色彩来进行标记，我们称之为角膜的一个地形图，也称之为角膜地形图。常用的角膜地形图仪的分类主要分为两大类。

一类是基于Placido盘技术的角膜地形图仪，就像我们常用的TOMY、Medmont、OCULUS。那么第二类是基于旋转照相技术的一个角膜地形图仪，也就是我们常用的Pentacam的角膜地形图系统。

下面我们会对这两个角膜地形图系统做一个简单的阐述。首先是基于Placido环的角膜地形图系统，它是将16-34个同心圆均匀地投射到从中心到周边的整个角膜面上，每个环上有256个数据点，所以整个角膜地形图的投射的数据会高达七八千，有一些角膜地形图系统的环上数据点甚至会高达一万三到一万四，所以它收集到的整个角膜形态的数据是比较准确的。

因为它是基于投射和反射的原理，那它收集到的实际上是我们泪膜的形态，我们可以称之为泪膜的地形图，这样Placido盘的角膜地形图仪受我们泪液的影响相对会比较大。

比方说我们泪液比较多的时候会积聚到下方，下方就会显现出曲率变陡的这样一个伪像，如果说角膜比较干燥，那会出现局部的曲率平坦的伪像，所以它比较容易产生一些伪的地形图，同时也是基于投射和反射的原理，中央光轴处它没有反射的数据，所以中央的数据是缺失的，周边的影像相对也不太完整，同时它测量是角膜的前表面，那么也要求角膜前表面的连续性是要比较好的。

 Placido盘角膜地形图系统，它的角膜厚度是假设的，假设的厚度是500um，后表面的曲率是按前表面曲率的82%来设计的，所以是一个拟合值，不能反映整个角膜真实的屈光力。Placido环原理的地形图主要是测量我们角膜前表面的曲率、高度，它不能测量角膜后表面的高度以及角膜的厚度等。

基于旋转照相原理的角膜地形图系统就是我们大家都熟知的Pentacam角膜地形图系统，它有两个探头，一个是中央的探头，主要用于测量瞳孔，还有一个360°的旋转探头，主要是对角膜进行360°旋转的断层扫描，它可以在2s之内拍摄共轴的50张裂隙断层图像，它的数据量非常丰富，高达138000个数据点，首先获取的是角膜每个点的一个高度数据，通过这些数据来进行模拟成像，因为它是采用了一个360°的旋转探头，所以就有效的避免了鼻侧的阴影，获取了比较丰富的中央以及周边的一个数据。

我们可以大致来看一下这两个角膜地图系统的对比。首先我们就拿Medmont做一个对比，它的原理就是一个Placido环的原理，那么Pentacam通过旋转相机首先获取的是角膜高度数据。

Medmont它测量的是角膜前表面的曲率、高度，Pentacam测量是角膜前表面、后表面的高度、厚度、还有曲率的数据，Placido环的地形图，它测量的角膜范围基本是9mm的直径，Pentacam测量是整个白到白的角膜直径，由于Placido环原理的地形图实际上测量的是泪膜的地形图，所以它受泪液的干扰会比较严重，而Pentacam就不受泪膜的干扰，而且Placido环的角膜曲率是一个拟合值，中央部分是测量盲区，而Pentacam的中央区会有更多的测量点。

为了让整个角膜形态能够更直观更清晰的呈现出来，我们通常会采用颜色对角膜形态进行一个标记，会使用深蓝或浅蓝的这种冷色来代表角膜曲率平坦也是曲率低的地方，会用红橙黄这种暖色来代表角膜陡峭、也就是曲率高的地方；对中央的过渡颜色，我们会用绿色来进行标记，正常的角膜形态从中心到边缘，它是由暖色逐渐过渡到冷色。

在涉及到我们用不同的颜色对角膜形态做标记，或者我们解读角膜地形图的时候，我们需要用到两种不同颜色的标尺。

主要是两类，一类是相对标尺，相对标尺我们也称之为正常标尺或适配色标尺，它主要是针对某一个特定的角膜地形图，从屈光力最强的暖色到屈光力最弱的冷色之间自动均匀分级，每个级差都代表一定的屈光力，相邻的级差之间它的差值是一定的。

在不同的个体之间同一屈光力表达的颜色是不一样的，所以它主要是用于发现特定的角膜地图上细微的角膜地形的改变或增加对比度，但是没有办法在不同的个体之间进行对比，也没有办法对同一个体在检查前后做对比。

同时我们也可以根据需要，改变级差间的差值大小，比方说我们把差值缩小，那就会更进一步的凸显细小的角膜病变，它会表现更直观一些。

第二类标尺是绝对标尺，我们也叫标准标尺或叫国际标准标尺。标准标尺是相同的屈光力规定了一个固定的色彩，所以它可以用于不同的个体之间进行对比或者同一个体在检查前后进行对比，它可以表达屈光力的跨度范围比较大，但是因为采用的是相同的屈光力用相同的颜色进行标记，所以它的分辨率相对会比较低。

我们可以大概的用这样几个比较形象的例子来理解一下相对标尺和绝对标尺的概念。比方说我们采用同样的一个尺度来衡量，可以很明显的就能看出来哪个是姚明，哪个是曾志伟，那么如果是一堆大小相同的蚂蚁放在一起，我们采用一个标尺的标准，要分辨出蚂蚁A、蚂蚁B和蚂蚁C，这基本是不可能的。

我们要把这些蚂蚁分辨出来，就要体现出每个蚂蚁它的个性点，也就是采用类似于相对标尺的概念。在蚂蚁身上，我们可以通过它的领结的不同，轻松的把蚂蚁A、蚂蚁B和蚂蚁C分辨出来，这就类似于我们前面提到的相对标尺的概念。

我们再具体来总结一下两个标尺的对比。首先绝对标尺，它是一个标准化的标尺，相对标尺它是一个非标准化的标尺，绝对标尺是用于比较不同个体之间或者同一个体的检查前后的对比，相对标尺它是没有办法去做这样一个比较的。绝对标尺它的递进的间隔相对比较大，通常是1D，相对标尺的递进间隔相对比较小，一般是自动进行分级，当然我们也可以通过手动来调整它的级差。

绝对标尺它的分辨率会比较低，相对标尺的分辨率比较高，绝对标尺的曲率覆盖范围会宽，主要适合于筛选以及发现一些明显的一些角膜病变，那么相对标尺它覆盖的角膜曲率范围相对会窄一点，主要适合去发现一些细微的一些角膜病变和异常。

这是同一个角膜地形图，我们采用两种颜色标尺进行标记，大家可以明显的看到，相对标尺更能体现出中心到边缘的这样一个角膜形态或色彩的变化。

第二个部分跟大家一起学习的是关于角膜地图的参数和显示模式这一块，大家都比较熟悉，我们简单过一下。

首先角膜曲率，大家都知道代表的是角膜弯曲的程度，角膜曲率值越大，就代表角膜的弧的弯曲度越大。曲率半径是跟角膜曲率成反比的，那么它的值越大就代表角膜曲离的值越小，所以代表角膜越平坦。

角膜地形图上面还有一些数据，包括我们最大的屈光力子午线方向和数值，与最大屈光力成90°夹角的方向的数值，还有一些角膜散光的数值，这些大家平常都会接触到，我在这里就不再赘述。

角膜离心率是跟我们的整个角膜塑形验配里面相联性比较大的一个参数，我们可以多讲一下。角膜离心率主要代表的是一个弧面中心顶点到边缘的角膜曲率半径的差值，实际上表示的是从角膜中心到边缘的角膜曲率变化的幅度。

角膜离心率越大就代表从中心到边缘的角膜曲率变化幅度越大，也就是代表角膜上皮能够从中心到边缘移形的空间越大，也就是说我们拥有更大的角膜塑形的范围，我们看到左边这样一个中央呈红色的角膜形态，就是一个大离心率的角膜形态。

角膜离心率越小就是从中心到边缘的角膜曲率的变化幅度越小，代表了角膜上皮拥有的从中心到边缘的移形空间越小，也就是拥有的塑形的范围相对会比较窄一些，右边这一个地形图从中心到边缘的角膜曲率比较一致，这就是一个角膜离心率比较小的地形图。

在角膜地形图的显示模式里面，跟硬镜验配相关的显示模式，常用的主要是四个-轴向图、切线图、高度图、还有一个差异图，后面我们会具体的针对这四个图给大家展开做一个简介。

轴向图我们实际上叫它轴向曲率图，大家可以看到轴向图的曲线上每一点的曲率是以该点的法线跟我们主光轴的交点为中心，也就是说它不是这一点真实的曲率中心，每一点它都具有一个共同的旋转中心。

因为它有一个共同的旋转中心，所以整个图形看起来相对会比较平滑，在瞳孔区内也比较接近于角膜真实的屈光力，那么轴向曲率图的数据跟我们角膜曲率计的结果相对会比较接近，同样是因为有一个共同的旋转中心，到角膜边缘部分的时候，曲率半径就比较接近一致，就换句话说它的曲率值比较接近一致，所以不太好能反映角膜周边的这样一个变化情况。

第二个图就是切线曲率图。大家可以看到切线曲率图中曲线上每一点计算用的曲率中心是该点真实的曲率中心。

大家可以看一下右边的这幅图，我们看到红色的这一块，那就是代表本身在角膜上曲率比较陡峭的，我们看到它的切线曲率半径跟轴向曲率的曲率半径来比的话，它的曲率半径要比轴向曲率的曲率半径短，也就是说在这个点的曲率在切向曲率上显示的数据会比轴向曲率的数据要高，我们看看角膜边缘的部分，切线曲率的曲率半径会比轴向曲率的曲率半径要长，那也就是说这一点的曲率，切向曲率图上显示的曲率会比轴向曲率图上显示的曲率要更平坦。

换句话说，我们的切向曲率会让轴向曲率中陡峭的地方显示的更陡，平坦的地方显示的更平，所以它更能显示我们整个角膜地形图上一些细微的变化，同时它也能更好对角膜周边的形态进行描述。

因为它没有共同的一个旋转中心，所以整个图形看起来不那么平滑，也不能反映角膜的屈光力。

第三个图大家用的比较多的就是我们的高度图，高度图是用我们的计算机在获知角膜各点形态以后，拟合出一个跟角膜最贴合的球面，我们也称之为最佳拟合球面，那么高度图实际上反映的是角膜表面跟我们的最佳拟合球面之间的一个差异，对于高于最佳拟合球面的部分，我们称之为高点，用正数用暖色来做标记；低于这一最佳拟合球面的部分，我们称之为低点，用负数用冷色来做标记。

所以通过这个高度图就能比较直观的显示出我们角膜的形状，也就是哪个地方是高点，哪个地方是低点。而我们前面讲到的这种轴向曲率也好，切向曲率也好，它实际上主要是用来描述我们角膜平或者陡的一个趋势。

我们可以具体来看一下我们高度图的显示模式。正常的角膜从中心到边缘，它的曲率是逐渐平坦的，前面已经讲过了，正常的角膜它的中央部分是高于我们最佳拟合球面的，就会形成一个高点，而到了角膜中周边部分的时候，角膜会降低到最佳拟合球面的下方，形成一个低点，到了角膜边缘部分的时候，角膜本身的曲率要比最佳拟合球面的曲率小，也就是角膜边缘部分的角膜曲率半径要比最佳拟合球面的曲率半径要大，所以它就位于了最佳拟合球面的上方，就会形成一个高点，这就是我们高度图显示模式的一个大概的理解方式。

同时我们来看看，当有散光的时候，高度图的一个大概显示。这个患者是一个顺规散光，说明在垂直方向上曲率陡峭，在水平方向上曲率是平坦的。最佳拟合球面的曲率是介于最陡的和最平的曲率之间，陡峭子午线上的曲率比最佳拟合球面的曲率要大，那么它的曲率半径就会比最佳拟合球面的曲率半径要小，所以它就会位于最佳拟合球面的下方，形成了一个低点，我们看到在高度图上，垂直方会形成一个低点。

而平坦子午线的曲率值比最佳拟合球面的曲率值要小，那么它的曲率半径要比最佳拟合球面的曲率半径要大，所以它就到达了最佳拟合球面的上方，形成了一个高点，我们看到在高度地图上显示角膜曲率平坦的部位就会高于最佳拟合球面，所以散光的高度图就形成了这种马鞍的一个形态。

最后一个就是我们在显示模式里面用的比较多的就是差异图。那么差异图它实际上不是一个具体的地形图，它主要是用于表达角膜在接受塑形或者治疗前后所发生的一个变化。无论是轴向、切线还是高度图，我们都可以去做差异图，但我们用的比较多的是切线差异图和轴向差异图。

切线差异图顾名思义就是切线曲率的前后差异图，它比较容易能够显示我们在塑形里面的位置，还有形态的一个变化。 轴向曲率的差异图，它也可以显示我们塑形治疗区的大小，但主要是表达塑形前后屈光度的变化。

第三个部分跟大家一起分享的是关于角膜地形图的主要参数的剖析以及应用这个方面的课题。

在角膜地形图里面跟我们角膜塑形相关的主要参数有以下几个:HVID（水平可见虹膜直径)、FK、E值、sag高度差以及角膜厚度，我会依次从这五个方面跟大家做简单的一个讲述。

首先是角膜直径，也就是HVID或WTW，目前有些角膜地形图是可以直接显示出来，比如说OCULUS，那么它可以直接显示出HVID，Pentacam可以显示WTW一个数据，而Medmont的地形图就需要我们大家在测量的时候用手去拉它的大小。

对于VST设计的镜片，一般来讲镜片的直径相对会比HVID大概要小1.0-1.5mm左右，这个患者的HVID大小显示是12mm，那我们镜片总直径大概就在10.5-11.0mm左右，但具体镜片的直径还是需要通过试戴调整以后再来确定，HVID仅仅是一个参考值。

第二个是基弧，这关系到我们前面提到的FK，FK的功能，一个是用于我们去选试戴K的大小，第二个就是跟基弧有关，基弧是用于在角膜塑形时候给正压力，就是使角膜中央球形化，而BC的设计是用FK减掉降度再减掉压迫系数，这样FK就决定了我们塑形里面能达到一个程度，也就是说FK的值越大，拥有的能够降低近视度数的空间就会越大，那么FK的值越小，拥有的能够降低近视度数的空间相对就会越小。

第三个就是角膜离心率，角膜离心率前面已经提到了，代表了从中心到边缘的角膜曲率变化的幅度。角膜离心率为零的时候，就代表从中心到边缘的角膜曲率值是一定的，所以呈现的是一个圆形，那么角膜离心率为0~1代表的就是一系列的椭圆。我们可以看看右边VST镜片的示意图，中央是BC区，BC主要是给跟角膜提供正压力，使角膜中央球性化的一个区域，RC和周边的PC相对角膜都是远离的不贴向角膜，而AC是跟角膜贴近的区域，所以角膜离心率主要是跟AC弧的选择或者设计会有相对比较大的关系。

那我们可以看到在地形图上会显示有水平的角膜离心率，垂直的角膜离心率，还有平均的角膜离心率。我们在做塑形验配选择的时候，就会涉及到我们怎么去选择E值的类型，一般来讲应选择水平方向的E值。

为什么要选水平方向的E值？主要有几个考量，一个是水平方向，角膜暴露的范围相对会比较大，垂直方向的话，角膜暴露范围相对比较小，准确性相对会比较低，而如果垂直方向的角膜E值相对准确度比较低的话，也会影响平均E值的准确性。

第二个当水平和垂直的离心率比较接近的时候，因水平方向准确度更高，选择时主要参考的就是水平离心率，如果垂直和水平离心率相差比较大，说明这个角膜在垂直方向会存在比较大的角膜散光或者是有个比较大的高度差。那么针对这种患者的话，我们一般会选环曲设计的镜片，也就是会在垂直方向上再做一条陡峭的子午线SK来跟角膜进行匹配，那在镜片水平方向上设计的FK参考的就一定是水平方向的离心率。

前面讲到的E值的话，代表是从中心到边缘的角膜曲率的变化幅度，所以E值用不同的弦长去取值的话，它的大小是会有差异的。比方说弦长取5mm、6mm、7mm或8mm，得到的E值大小是不一样的，所以VST设计的镜片就会涉及去选什么弦长的E值，这点大家一定要注意。

这里举的例子是露晰得的镜片，大家可以看到它的BC的半弦长是3.1mm，RC是0.9mm，AC是0.8mm，露晰得的AC又成两个部分，就是AC1和AC2，AC1和AC2都是0.4mm，E值主要是跟AC的选择有关，而在不特殊指定的情况下，我们说的AC通常指的就是AC1。

为了更精准，我们就选取AC1中间点的位置作为E值的弦长，就相当于在半弦长4.2mm左右，VST设计的镜片，AC1的中点基本都在半弦长4~4.2mm左右，所以VST设计的镜片的E值尽量选择弦长在8-8.5mm左右的E值。

我们可以看一下球面设计的AC跟E值之间的关系，球面设计就是说无论是一段AC还是两段AC，它每一段的曲率是固定的，在360°的AC范围内，它是固定的一个曲率值。我们知道VST设计的镜片，它的离心率一般是在0.5左右，所以角膜地形图的离心率如果是在0.5左右，我们一般选FK就可以，那么离心率大于0.5-0.6，我们选的试戴K就会相对FK更平坦一点，离心率小的选的试戴K相对FK会更陡峭一点。

具体为什么是这样一个选法？我们可以简单的看一个例子，这个例子里FK是42D，镜片设计的离心率是0.5。当角膜离心率大于0.6的时候，说明角膜从中心到边缘的角膜曲率的变化幅度会大，那么在镜片AC所对应部位的角膜曲率值比镜片的曲率要小，也就是说镜片的曲率相对于角膜的曲率来说会更陡峭，镜片戴上去会呈现一个偏紧的状态，所以需要放松AC。

第二个我们可以看一下右边的，我们假设角膜的E值它是小于0.4的，那也就说明角膜从中心到边缘的角膜曲率的变化幅度相对会比较平缓，所以在这个镜片的AC所对应的部位角膜曲率比镜片的曲率值要大，也就是镜片相对于角膜的曲率来讲是偏平坦的，就属于一个平坦的状态，需要把AC收紧。

还有一类镜片，是非球设计的AC，非球设计的AC弧它就不存在一段或者两段这样一个概念，我们可以把它简单地理解成是渐进式变化的一段。也就是说AC从它和RC连接的这个点，一直到跟PC连接的这一整段AC，都属于是一个逐渐平坦化的设计。

因为它是一个逐渐平坦化的设计，跟跟球面设计的AC固定的曲率来对比的话，非球设计的AC弧相对于球面设计的AC弧来讲，配适就会显得要偏松一些，比方正常的E值在0.5左右，我们用球面设计的AC选择就是FK，那么非球设计的会比FK要陡峭；那么在0.6到0.7左右，我们就球面设计的，相对于我们的FK要平坦，那用非球设计的就可以直接选择FK值来试戴。当然对于一些小离心率的，非球设计的AC弧的值相对于球面设计的就要陡峭更多。

第二个是CRT设计的镜片，CRT设计的镜片在弦长选择上，跟VST设计的镜片不太一样，主要是因为它的镜片的设计和尺寸的区别，我们可以看看CRT设计的镜片，它BC的半弦长是3mm，反转区的宽度是1mm，着陆区的宽度，假设是10.5mm的镜片，那么它的宽度就是1.25mm。我们知道CRT设计的着陆区的相切点一般是切在着陆区1/3的部位，而E值主要影响的是跟角膜相接触的部位的镜片配适，所以CRT的E值的半弦长要选择在4.5mm左右。

所以说在我们收集的角膜数据量和范围够理想的情况下，CRT的镜片我们尽量去选择玄长9mm处的角膜离心率，如果收集的数据范围不够宽，或者数据不理想的情况下，至少也要保证有8mm处这样一个弦长的值。我们可以看一下在CRT的镜片里面E值对CRT镜片参数选择的影响，对CRT镜片而言，受E值影响比较大的是着陆区的角度LZA。

大家可以看到这个图形上我做了一些平行线，平行线代表的意思就是它们是着陆角一样的一些切线，我们看到在着陆角一定的情况下，离心率越大它的切点就越靠近角膜缘，那么离心率越小它的切点就越靠近角膜中央。

越靠近角膜缘，切点以内的有效矢高就会越大，那么切点以外的边缘泪液间隙部位就会越小，用VST的话来讲，就是镜片的配适就趋于偏紧，相反离心率小的时候切点就会靠近角膜中央，那么切点以内的有效矢高相对会减小，而切点以外的泪液间隙的空间就会增大，用VST的镜片的话来讲，就是镜片的配适就会趋于偏松。

具体的我们可以看几个例子，第一个是大的角膜离心率，我们可以看到这个患者水平方向的离心率是超过了0.7，我们可以认为它是一个大的离心率。通过抽卡，可以得到一个90-550-33这样一个镜片参数，试戴染色后以后我们看镜片的边缘，这个切点明显就太靠近角膜缘，边缘部分泪液显得会比较细，我们把LZA放松一度，把它调成90-550-32，可以看到镜片边缘的配适关系就会得到一个比较好的一个改善。

那么针对一些低E值的些患者，我们可以看到这个患者他的水平离心率是0.4属于较低的离心率，那么我们在拉卡以后得到参数是91-525-32，染色以后我们可以看到镜片的水平尤其是垂直方向的切点就过于靠近角膜中央，周边出现了边缘翘起的一个形态。我们把LZA收紧一度，把它调整91-525-33以后，整个镜片的边缘配适关系也会得到一个比较大的改善。

这个是一个离心率为0.5左右的一个常规的离心率，我们拉卡以后得到的参数是89-550-33，染色以后，我们看到镜片边缘的这样一个配适关系是比较理想的。

由此我们就可以得出角膜离心率和着陆角的个性化调整的关系，主要是用来做什么呢？就是我们根据角膜离心率可以把拉卡得出来的数据在试戴之前预先给它做一个调整，这样就可以减少我们试戴的次数或者是调整的频率。

通过这个图，我们可以看到E值在0.5-0.6左右的时候，假设我们拉卡的参数是88-525-33，可以直接选择88-525-33作为初始的试戴片，那么对于离心率小的，比方说0.4左右，我们拉卡出来是88-525-33，我们可以预先把LZA收紧一度，也就用88-525-34来作为初始试戴片，当然最后你得到的实际结果可能是34也有可能是33。

那么如果离心率在0.6-0.7的，假设我们拉卡出来是88-525-33，我们可以提前把LZA放松一度，也就是用88-525-32作为初始的试戴片，当然最后的结果可能是32也有可能是33，所以这样的调整就可以简化我们整个试戴的流程和换片的频率，提升患者的满意度和他的体验感。

其实我们的角膜形态是各异的，规则的角膜形态有对称的也有非对称的，还有一些非规则的角膜形态，那么在这些形态各异的角膜上面，我们采用同样球形的或非球设计的AC，并不能够在360度AC弧上都得到跟角膜的良好匹配形态。

这是一个球形的角膜形态，我们看到它四个方位的高度基本是一致的，看到这个高度图，我们就能预测患者的镜片会位于角膜中央、定位会比较良好。大家可以看到我们试戴染色以后，整个镜片的定位形态都是比较理想的，跟我们预测的一致。

这是一个不对称的散光的角膜形态，我们看到它的低点是-32um，高点是在110um，我们看到这样一个高度图的时候，其实脑袋里就会预想到，这个镜片会从高的地方往低的地方移动，而我们看到染色以后整个镜片就是从高的往低的偏位，完全按照我们预测的方向进行并呆住了。所以我们角膜的高度图在验配里有一个大的优势，就是在做角膜塑形之前可以预判镜片和角膜之间的配适关系。

这样一个角膜形态是一个边到边的大的角膜散光。我们可以看到在垂直方向是它是两个低点，水平方向是它的高点，那么看到这样一个高度图以后，我们就预先的会知道，当戴上镜片以后，在垂直方向上，这两个低点就会形成泪液的一个堆积区，也就会造成AC弧的漏液。我们看到染色以后也是非常明显的出现了我们预判的这样一个形态，就是垂直方向出现AC弧的一个中断和漏液现象。

所以通过前面的几个例子，我们大概就知道，如果角膜的高度不一致，形成了一个比较大的高度差的话，就会影响到我们整个镜片的配适。这是太平洋大学统计的周边角膜高度差的一些数据，我们可以看到在同样的散光度数下，不同弦长的高度差是不一样的，而且随着弦长的增加，它的整个高度差是增大的，而且随着角膜散光的增加，同一个弦长上面它的高度差数据也是增加的。

我们再看看什么是sag高度差，就是平坦的子午线上有一个高度，陡峭的子午线有一个高度，那么这两个高度如果不一致，就形成一个高度差，那么当这个高度差超过30um的时候，AC和角膜之间就会形成一个比较大的间隙，形成漏液，漏液的话就会导致镜片需要去寻找一个封闭空间，而它寻找封闭空间的过程，就会导致镜片出现偏位，所以角膜高度差大，主要是容易造成镜片AC弧的封闭不完整形成漏液造成偏位。

那么针对这样一些高度差比较大的角膜形态，要解决它的AC封闭不完整造成的漏液和偏位问题的话，我们就要去个性化地进行设计，VST镜片，我们可以进行环曲设计，CRT的镜片我们可以做一些双矢深的设计。

什么叫环曲设计的镜片？就是我们在水平方向上做一条FK跟水平的曲率来进行匹配，在垂直方向上我们会设计一个相对更陡峭的SK跟垂直方向曲率来进行匹配，这样子保证整个AC弧在垂直和水平的360°范围内都贴近角膜，形成一个完整的封闭环，CRT可以做双矢深的设计，这个概念是一致的，也就是说我们在水平方向做一个矢深设计，那么在垂直方向上我们做一个更大的更高的矢深设计，来保证垂直和水平方向两个方向上镜片贴近角膜形成一个完整封闭的效果。

常见的VST镜片环曲的设计方式主要以下几种，第一个是只是AC弧单独做环曲设计，不与BC、RC和PC做联动。第二个就是RC、AC和PC弧做一个联动的环曲设计。还有RC和AC做联动环曲设计，但是PC不联动。

讲到这里的时候，我们大家回顾一下，我们刚刚前面看到的太平洋大学的统计数据，在固定的角膜散光下，弦长不一致的话，它得到的高度差是不一样的，往往是弦长越大，高度差数据就会越大，所以的话这个就涉及到VST设计的镜片，高度差的弦长要怎么去选择？

我们知道高度差主要是用来做AC的环曲设计的，所以我们选择的时候也是要选择AC所对应的弦长位置的高度差，跟我们前面讲到的VST镜片角膜离心率的弦长选择概念是一致的，所以VST设计的镜片，一般要选择弦长为8-8.5mm处的高度差。

那么CRT的镜片就类似于我们前面讲到的CRT镜片的离心率的选择是一样的，如果数据范围够理想的时候，我们尽量取到9mm处的高度差数据，如果范围不够，我们也尽量保证有8mm以上弦长的一个数据，不然就会造成高度差被低估。

那么弦长确定以后怎么去计算这个高度差，这个大家经常在做，按照我们想取值的弦长，比方说半弦长4mm或4.5mm，我们在垂直和水平方向上面找到它的极大和极小值并算出各自的平均值，然后算出平均值的差值，大家需要注意的是，这个算差值的话，是有正负号的，我曾经碰到过有医院的塑形验配人员，他会认为上角角膜的高度差是0.5um，之所以会出现这个错误，就是没注意正负号的问题。

本期专家