KDIGO AKI 指南宣布更新，五大方向有迹可循

2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布急性肾损伤（AKI）临床实践指南，为 AKI 诊治提供了明确的借鉴，对临床工作具有积极指导意义。但经过 11 年的发展，AKI 领域有诸多新的临床证据和争议出现，KDIGO AKI指南也需要推陈出新，进行更新与修订。

KDIGO小组今年年初正式宣布准备更新 AKI 指南的计划，根据 AKI 诊治的最新临床研究及KDIGO 近年来发表的 AKI 相关综述，小编大胆猜测新版指南可能对以下几方面的内容进行更新，供各位老师参考指正：

• 一、定义更新：明确急性肾脏病（AKD）定义
• 二、诊断标准更新：支持肾损伤生物标志物用于 AKI 早期诊断
• 三、鉴别诊断更新：推荐速尿应激试验（FST）预测 AKI 进展
• 四、一般治疗方案更新：重新梳理生理盐水液体治疗的风险-获益
• 五、肾脏替代治疗（RRT）启动时机更新：没有紧急适应证的严重 AKI患者中延迟启动 RRT 策略

具体内容如何，一起来了解一下

01 新版指南或将明确 AKD 定义，有助于临床准确快速识别相关患者

AKD 的定义最初是在 2012 年 KDIGO AKI 指南中提出，是基于 AKI 和慢性肾脏病（CKD）的定义来制定的（表1），属于一种可操作性定义，由于当时缺乏 AKD 流行病学数据，未对 AKD 严重程度进行分期^[1]。

随着近年来相关研究结果的发布，发现临床上符合 AKD 实验室标准，但不符合 AKI 或 CKD 的患者群体相对较多，且与较高的死亡风险、CKD 进展风险有关，因此急迫需要更好地定义和分类 AKD^[2]。

表1：AKI、CKD 和 AKD 的定义[1]

2020 年 8 月 KDIGO 召开了共识会议——《协调急、慢性肾脏疾病的定义和分类》，讨论了与 AKD 相关的关键性概念，就 AKD 的定义达成了普遍的共识。AKD 定义为肾脏功能和/或结构异常，对健康有影响，病程≤ 3个月。AKD 可能包括 AKI，更重要的是包括肾功能异常，这些异常不如 AKI 严重，或持续时间＞7 天^[3]。预期KDIGO AKI新版指南会根据2020年共识会议内容更新AKD定义。

AKI、AKD和CKD进展概念模型

02 新版指南或将支持肾损伤生物标志物用于 AKI 早期诊断、风险评估及预测预后

近年来寻找新的能预测 AKI 发病风险和早期诊断 AKI 的生物标志物是 AKI 领域的研究热点。迄今为止，已经发现并验证了几种生物标志物，以改善AKI早期诊断、严重程度、病理生理学、鉴别诊断、预测主要肾脏不良事件。这些生物标志物可分为功能性、损伤性和损伤前阶段生物标志物（表2）^[4]。

美国 FDA 已批准NephroCheck（可检测尿中金属蛋白酶组织抑制因子 (TIMP-2)及胰岛素样生长因子结合蛋白 7 (IGFBP7)），用于帮助确定某些危重住院患者在检测后的 12 小时内是否处于发生中重度 AKI 的风险之中，最近也被纳入到心脏外科手术指南建议中^[2]。

表2：目前可用的生物标志物的分类建议^[4]

虽在不同研究报道中都揭示生物标志物临床应用价值，然而尚缺乏大型前瞻性队列研究的证实^[5]。KDIGO 小组或将严格审查生物标记物用于 AKI 诊断和治疗监测价值的研究证据，筛选出合适的生物标志物更新到新版指南中，作为AKI 早期诊断、风险评估或预测预后的工具^[2]。

03 新版指南或将推荐应用 FST，为预测 AKI 进展或启动 RRT 时机提供依据

2012 版 KDIGO AKI 指南推荐尿沉渣检查作为 AKI 的鉴别诊断，但在很多医院并未常规进行，在败血症患者中，尿液生化指标检查的价值受到挑战^[2]。

FST 是肾脏应激试验（RST）的一种，被越来越多用于 AKI 患者。2015 年 Koyner 等在对 FST 和生物标志物预测 AKI 严重程度的研究中发现，FST 对 AKI 有较好的预测价值，2 h尿量 ＜ 200 mL 的患者更容易进展到 AKI 3 期，且 FST 的预测较其余生物标志物更为敏感^[6]。

此外，FST 还可用于筛查 RRT 高风险患者，指导 RRT 启动时间的决策^[7,8]。也有证据表明，FST 用于预测已故供体肾移植后肾功能延迟恢复^[9,10]。

因此，FST 作为一种动态的功能性评估 AKI 患者肾小管功能的工具在2012版 KDIGO AKI 指南并未被提及，而在2020 KDIGO 小组关于 AKI 争议的会议总结中提及应考虑FST在临床中的应用效益，猜测或被 KDIGO AKI 新版指南推荐，用于帮助判断 AKI 进展或启动 RRT 时机。

基于 AKI 的病因、分期与 AKI 进展相关的各种因素，制定 AKI 的治疗方案。液体治疗常用于预防或早期治疗 AKI，但补液量和种类的选择尚存争议，新版指南对于液体治疗的建议可能会变得更加具体。

04 新版指南或将重新梳理平衡液和生理盐水的优劣势，指导临床个体化选择补液方案

AKI 的一般治疗策略是静脉补液，但在决定液体治疗时，需要考虑临床背景和病史，包括肾脏损伤时间。由于患者对液体的生理反应和与 AKI相关的潜在疾病是动态的，因此在液体治疗时，应反复评估患者整体液体和血液动力学状态以及进行液体反应性的动态测试^[2]。

有证据显示，实施目标导向的液体治疗能够给围手术期的患者带来获益，因此，关于目标导向的液体疗法在预防或治疗AKI的建议可能会变得更加具体。目前临床上已使用如被动抬腿试验、超声参数等动态指标作为容量反应性判断的标准^[2]。

AKI 或AKI 风险较高的患者接受的液体类型也会影响临床预后。自 2012 年以来，越来越多的证据显示与平衡液相比，生理盐水液体治疗与更高的不良临床结局风险相关^[2]，例如 SMART 研究显示 30 天时，与使用生理盐水比，应用平衡液可减少死亡率、RRT 和持续性肾功能不全的复合结果^[11]。

但 2021 年在 JAMA 发表的 BaSICS 研究结果显示：平衡液和生理盐水在11000 名成人重症监护患者 90 天死亡率没有差异^[12]。

无独有偶，NEJM  2022 年发表了一项大型双盲平行随机对照研究——PLUS 研究，该研究结果发现：与生理盐水相比，使用平衡液并不能降低 90 天全因死亡率或 AKI 风险 ^[13]。

但有趣的是，同年NEJM 发表一项 meta 分析，纳入上述研究^[13]在内的 13 项研究，约 35000 例患者，结果显示：平衡液相对生理盐水90天死亡率的风险比是 0.96[95% CI：0.91-1.01]，所以很有可能使用平衡液的平均效果是降低死亡率 ^[14]。在重症监护室的非颅脑手术患者中使用平衡液仍然可能是主流。

大胆猜想下，KDIGO AKI 新版指南会根据最新临床研究，对生理盐水液体治疗在预防或治疗 AKI 相关风险程度达成新的共识，推荐根据 AKI 患者个体特征和其他因素，包括液体的成本和可用性以及药物相容性，决定使用哪种液体。

液体治疗是 AKI 早期常用的治疗方案，但在发生严重的 AKI 时，临床医生面临的两个最基本的问题是是否要进行 RRT 以及何时开始 RRT。对于这两个问题，新版指南会如何建议？

05.新版指南或将建议对于没有 RRT 紧急指征的情况下，延迟启动 RRT 策略

2012 版 KDIGO AKI 指南推荐存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动 RRT。但在没有紧急或危及生命的并发症情况下，RRT 的最佳启动时机仍然未知。

2020 年 LANCET 发表一项严重 AKI 患者的延迟与早期 RRT随机对照研究的系统回顾与患者数据 meta 分析，结果显示：在没有 RRT 紧急指征的情况下，严重AKI 患者 RRT 启动时机的早晚并不影响生存率，在对患者进行密切监测的同时，延迟启动 RRT 策略可能会减少 RRT 的使用，从而节省医疗卫生资源^[15]。此外，另外2项 meta 分析也得出了类似的结论^[16,17]。

2021 年 AKIKI 2 研究在 LANCET发表，该研究的目的是验证与延迟策略相比，更延迟的启动策略会延长不做 RRT 的时间。结果显示：在严重 AKI 患者中，少尿超过 72 h或血尿素氮浓度高于 112 mg/dL，而没有需要立即进行 RRT 的严重并发症的患者，更延长 RRT 开始时间并没有带来额外的好处，反而带来潜在的危害^[18]。

基于以上研究，猜测 KDIGO AKI 新版指南建议在没有紧急适应证的严重 AKI患者中不推荐早期启动 RRT，但也可能仍然无法给出 RRT 干预的最佳时机，此一争论话题仍将继续。

总结

关于 AKI 诊疗的五点预测，是否靠谱？让我们一起期待KDIGO AKI 新版指南的发布！

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参考文献：

1. Levey AS. Defining AKD: The Spectrum of AKI, AKD, and CKD. Nephron. 2022;146(3):302-305.

2. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, et al . Controversies in acute kidney injury:conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference.Kidney Int. 2020 Aug;98(2):294-309.

3. Lameire NH, Levin A, Kellum JA, et al. Harmonizing acute and chronic kidney disease definition and classification: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Int. 2021 Sep;100(3):516-526.

4. Oh DJ. A long journey for acute kidney injury biomarkers. Ren Fail. 2020 Nov;42(1):154-165.

5. 孙涛,陶志华.急性肾损伤标志物应用价值：现状与未来[J].中华检验医学杂志,2021,45(7):671-676.

6. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity. J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31.

7. Lumlertgul N, Peerapornratana S, Trakarnvanich T, et al. Early versus standard initiation of renal replacement therapy in furosemide stress test non-responsive acute kidney injury patients (the FST trial). Crit Care. 2018 Apr 19;22(1):101.

8. Zhang K, Zhang H, Zhao C, et al. The furosemide stress test predicts the timing of continuous renal replacement therapy initiation in critically ill patients with acute kidney injury: a double-blind prospective intervention cohort study. Eur J Med Res. 2023 Apr 5;28(1):149.

9. McMahon BA, Koyner JL, Novick T, et al. The prognostic value of the furosemide stress test in predicting delayed graft function following deceased donor kidney transplantation. Biomarkers. 2018 Feb;23(1):61-69.

10. Udomkarnjananun S, Townamchai N, Iampenkhae K, et al. Furosemide Stress Test as a Predicting Biomarker for Delayed Graft Function in Kidney Transplantation. Nephron. 2019;141(4):236-248.

11. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839.

12. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Aug 10;326(9):1–12.

13. Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2022 Mar 3;386(9):815-826.

14. Naomi E, Fernando G, Gian Luca Di Tanna, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults — A Systematic Review with Meta-Analysis. NEJM Evid. 2022 Jan 18;1(2):1-12.

15. Gaudry S, Hajage D, Benichou N, et al. Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet. 2020 May 9;395(10235):1506-1515.

16. Li X, Liu C, Mao Z, et al. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Crit Care. 2021 Jan 6;25(1):15.

17. Li Y, Li H, Zhang D. Timing of continuous renal replacement therapy in patients with septic AKI: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(33):e16800.

18. Gaudry S, Hajage D, Martin-Lefevre L, et al. Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1293-1300.