经典病例（二十）｜愁！药物+手术「双管齐下」，鼻塞流涕仍反复，究竟怎么治？

病例作者：孙念 首都医科大学附属北京儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科 副主任医师

【病例基本信息】

男，5 岁 6 个月

现病史：半年前上感后出现反复鼻塞、流黄脓涕；近 1 年有咳嗽咳痰；有闭塞性鼻音，伴夜间张口呼吸、打鼾、活动后胸闷；否认嗅觉减退、鼻出血、头痛；行鼻窦 CT 检查，提示全组鼻窦炎伴鼻息肉+腺样体肥大，行全麻下双侧上颌窦开放+鼻息肉切除+腺样体切除术。术后再次出现鼻塞、黄涕，行药物治疗 2 个月，效果不佳。予收入院治疗。

家族史：无特殊

专科查体：双侧鼻黏膜肿胀明显，中鼻道可见半透明荔枝样新生物，表覆脓涕及干痂，咽后壁可见脓涕倒流，双侧扁桃体 Ⅰ 度，双侧上颌窦及筛窦区有轻压痛；双肺呼吸音粗，未及明确干湿啰音。

【实验室检查及辅助检查】

1、鼻内镜：

2、鼻窦 CT：

3、过敏原检测：

皮肤点刺试验：粉尘螨（++） 藜草/秋季花粉（++）   

血清总 IgE 检测：135KU/L ↑ （参考区间：<60KU/L）

4、呼出气一氧化氮检测：

呼出气一氧化氮（FeNO）：10ppb（参考区间：5~20ppb）；

鼻呼气一氧化氮（FnNO）：1ppb（参考区间：181~526ppb）。

5、肺功能检查：FEF75 49%（参考区间：>65%）；气道可逆实验（-）。

6、肺部CT检查：两肺支气管壁厚。

【临床诊断与治疗方案】

根据患者病史及相关检查，我们不难得出诊断：1、变应性鼻炎；2、慢性鼻窦炎伴鼻息肉；3、慢性支气管炎。

• 一般来说，儿童慢性鼻窦炎在药物治疗或腺样体切除无效后可选择手术治疗。手术的基本原则是精细和微创。手术的目的是清除阻塞性病变，改善鼻腔鼻窦引流，促进药物治疗效果，改善慢性鼻窦炎相关症状，以及提高患儿的生活质量^[1]。

• 慢性鼻窦炎患者术后早期进行鼻腔盐水冲洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。当冲洗液浓度超过 2.7% 时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感^[1]。

• 《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》中提到，大量随机对照研究和Meta分析表明，术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 3~6 个月^[1]。

•  在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物，可以分为祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂^[1]。

基于以上考虑，为患儿制定如下治疗方案：

1、手术治疗：全麻鼻内镜下鼻窦开放术+鼻息肉切除术

2、药物治疗：患儿术后鼻堵症状明显缓解，予生理性海盐水鼻腔冲洗、布地奈德鼻喷雾剂、桉柠蒎肠溶软胶囊。

【疗效评估及随访】

术后 3 个月后门诊复查一般情况好，目前继续保守治疗中。

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参考文献：

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.