经典病例（十二）｜6岁男童鼻痒、鼻塞伴眼痒9年，治疗之路如何曲折？
病例作者：刘娟 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
【病例基本信息】
男，15 岁
现病史：9 年前无明显诱因开始出现反复鼻痒，喷嚏，鼻涕，鼻塞，同时伴有眼痒，经常揉眼揉鼻，否认胸闷气促等哮喘症状，曾使用布地奈德鼻喷雾剂，盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂，有时口服抗过敏药物，患者使用药物不规范，也不愿意长期使用药物。
既往史和家族史：曾于 8 岁时行腺样体和双侧扁桃体切除术，否认全身其他系统疾病。其母亲有过敏性鼻炎多年。
体格检查：体温：36.5℃；心率：82 次/分；呼吸：20 次/分；血压：118/82 mmHg。
专科查体：鼻粘膜苍白水肿，鼻中隔前端血管扩张，总鼻道清水涕。
【实验室检查】
血常规检测结果
血清特异性 IgE 检测结果显示：室内尘螨组合等级 5，屋尘 等级 1。
皮肤点刺试验：屋尘螨、粉尘螨（皮肤指数 SI ≥ 2.0，阳性程度++++）
【影像学检查】
鼻内镜检查结果显示：鼻粘膜苍白水肿，鼻中隔前端血管扩张，总鼻道清水涕。
【症状评分和生活质量量表】
视觉模拟量表（VAS）评分如下：
鼻结膜炎生活质量调查问卷结果如下：
根据上述检查，该患者诊断为持续性变应性鼻炎、中重度变应性鼻炎、变应性结膜炎。
那么，针对该病例患者，我们予以哪些治疗呢？主要包括对症治疗和对因治疗，前者包括药物治疗和外科治疗等，后者目前主要采用过敏原特异性免疫治疗（简称免疫治疗）[1]。
变应性鼻炎的一线治疗药物包括鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂。其中，鼻用激素强力的抗炎特性可直接影响变应性鼻炎患者鼻腔炎症的发展过程，可显著减少炎性介质和细胞因子的释放，抑制鼻黏膜和分泌物中嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞和单核细胞等的募集，并显著降低由过敏原和组胺诱导的鼻腔黏膜高反应性。。
免疫治疗分为剂量累加和剂量维持两个阶段，在进行皮下免疫治疗时，宜在确保安全性的前提下，充分依据已有临床研究结果，根据患者的病情调整治疗方案，并且不同注射疫苗，初始剂量以及剂量调整不完全一样，要参照每个药物的说明书。在维持阶段剂量不能超过个人的耐受剂量 [1-2]。
该患者被诊断为持续性中重度变应性鼻炎伴结膜炎，初始治疗方案为：免疫治疗+药物对症治疗+环境控制（疗程如下）。
在前 2 年半的治疗过程中发现，改善不明显（各项鼻眼症状 VAS 评分：6-8 分），频繁出现不良反应；起始剂量爬升缓慢；维持阶段剂量很低。分析原因为对早期疗效的期望值过高；过早停用对症用药；不适当的环境暴露；维持剂量较低（剂量疗效关系）。遂予以调整了治疗方案：
再次进行健康宣教；
强调对症用药的作用；
免疫治疗观察半小时后分左右臂增加剂量；
专职的医护人士进行专业的治疗；
将免疫治疗的维持剂量努力上升，最后以最高剂量持续维持
【疗效评价及随访】
更换治疗方案后持续治疗 4 年，最高剂量持续维持，无明显副反应；停用对症药物后的鼻眼症状 VAS 评分很低（各项鼻眼症状 VAS 评分：0-1 分），疗效满意。
参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(02):106-129.
[2] 中国过敏性鼻炎研究协作组. 过敏性鼻炎皮下免疫治疗的安全性 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2017,24(1):1-14.
精彩点评：
Q1：针对本病例，您认为儿童变应性鼻炎常见的并发症有哪些？
天津医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科 王珊珊：儿童变应性鼻炎的并发症较多，常见的有：分泌性中耳炎，支气管哮喘，上气道咳嗽综合征，呼吸睡眠障碍，鼻出血，儿童鼻窦炎鼻息肉等
南京鼓楼医院头颈外科 邢宇轩：1.支气管哮喘：主要症状为反复发作的喘息、咳嗽、胸闷。小儿过敏性鼻炎是哮喘发病的危险因素，控制过敏性鼻炎，可以改善支气管哮喘的症状和减少哮喘的发作。 2.上气道咳嗽综合征：主要由鼻部炎症导致鼻腔分泌物倒流至皇后和咽喉等部位，直接或间接刺激上气道所引起，是以咳嗽为主要临床表现的综合征，在治疗过敏性鼻炎过程中应格外注意。 3.睡眠呼吸障碍：由于睡眠中发生的上气道阻塞扰乱正常的通气和睡眠，所引起一系列的病理变化。引起该病的常见原因之一为小儿过敏性鼻炎。 4.分泌性中耳炎：主要指中耳非化脓性炎性疾病，表现为中耳积液和听力下降。儿童过敏性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病相关因素之一。
Q2：在变应性鼻炎免疫治疗过程中，免疫治疗如何调整剂量？免疫治疗过程中，是否需要同时应用其他药物？
天津医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科 王珊珊：舌下含服尘螨滴剂是目前治疗尘螨过敏的变应性鼻炎的较优选择，但低剂量的治疗一般效果不明显，需要根据患者病情及疗程不断增加剂量，一般低剂量3—7天，之后逐渐递增至维持剂量，逐渐递增期大概3—5周，维持约大概2-5年，根据患者病情决定维持年限
浙江大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉科 肖念慈：免疫治疗中，应该逐步增加剂量，让过敏患者对变应原提取物进行反复接触，以提高患者此类病原的耐受性。在免疫治疗过程中可以同时使用抗组胺药或者鼻用糖皮质激素来缓解鼻部症状。
浙江中医药大学附属第二医院鼻科 徐昂：免疫治疗分为剂量累加和剂量维持两个阶段，在进行皮下免疫治疗时，宜在确保安全性的前提下，充分依据已有临床研究结果，根据患者的病情调整治疗方案，并且不同注射疫苗，初始剂量以及剂量调整不完全一样，要参照每个药物的说明书。在维持阶段剂量不能超过个人的耐受剂量 。 免疫治疗过程中，如果出现症状，需要同时应用鼻用激素及抗过敏药物等。
宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉科 郑梦梦：根据患者过敏症状，如在脱敏加量过程中，出现哮喘发作，严重皮疹，发热等症状，可回退两个阶段，从小剂量逐渐加量，待患者免疫耐受，过敏症状缓解控制后再缓步加量
Q3：对于本病例，如有其他方向的内容分享，欢迎留下您的点评
天津医科大学第二附属医院耳鼻咽喉科 王珊珊：长期使用糖皮质激素喷鼻的患儿，需要警惕药物的不良反应，并应该重视鼻腔生理盐水在治疗及恢复过程中的重要性，任何治疗方式都不能排除一些不良反应，在治疗过程中需要重视，对于儿童变应性鼻炎的治疗，健康宣教不止针对患儿本身，其家属的宣教也相当重要，充分认识疾病才有战胜疾病的可能。
成都市第一人民医院耳鼻咽喉科 李宇：作为儿童的变性鼻炎来说，个人更推崇于这个全环境的一个管理，关注儿童的周围环境、生活习惯以及家庭卫生。同时，建议在季节变性鼻炎发病的时候，可以提前来使用鼻用激素。
临沭县人民医院鼻科 张孝斌：儿童过敏性鼻炎的症状相对比较隐蔽，本院接触的很多患儿没有打喷嚏、流鼻涕的症状，反而很多患儿是因为晚上睡觉张口呼吸来就诊，再深入询问症状，家长可能会说经常揉鼻子、揉眼睛、身上起荨麻疹等等，所以很容易忽略！所以对于儿童过敏性鼻炎，尤其是选择药物治疗，我们要慎之又慎，细心再细心！
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最后编辑于 2023-08-23 · 浏览 1316
