经典病例（十八）｜鼻塞、脓涕 20 余年，究竟为哪般？

发布于 2023-06-08 · 浏览 956 · IP 浙江浙江

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病例作者：李烁华中科技大学协和深圳医院耳鼻咽喉科主任医师

【病例基本信息】

患者女，41 岁

现病史：20 年前患者无明显诱因出现双侧鼻塞、脓涕，初为间歇性，天气变化时加重，渐转为持续性，时伴喷嚏、清涕、鼻痒、干咳，既往应用口服及鼻喷药物（具体不详），用药期间上症好转，但停药不久即复发，近 5 年出现双侧嗅觉下降，偶伴头痛、头昏。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、支气管哮喘等病史，否认传染病、食物及药物过敏史，无手术及外伤史。

家族史：母亲有变应性鼻炎。

专科查体：鼻粘膜苍白，无水肿、充血，鼻中隔向右侧偏曲，双侧鼻腔见大量荔枝样新生物堵塞，双侧中鼻道、嗅区未能窥及。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查：嗜酸性粒细胞计数：0.46X10⁹/L（参考值 0.02~0.52X10⁹/L）；嗜酸性粒细胞百分比：10.6%（参考值 0.4～8.0%）。

2、过敏原检测：

过敏原皮肤试验：粉尘螨、屋尘螨（+++）。

血清总 IgE 检测：152 u/mL。

3、肺功能检查：支气管激发试验阳性（FEV1 下降>20%）；肺通气功能大致正常（其中 MEF 2 5 % 下降）；轻度气道高反应性。

4、鼻内镜检查：

5、鼻窦 CT：

【临床诊断与治疗方案】

根据患者病史、查体，并结合实验室检查及其他辅助检查结果，不难得出患者最终诊断：1、慢性鼻窦炎伴鼻息肉；2、变应性鼻炎；3、哮喘。那么根据上诉诊断，结合患者自身情况，我们该制定何种适合患者的治疗方案呢？

• 根据《中国慢性鼻窦炎诊断和指南（2018）》，糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是慢性鼻窦炎药物治疗体系中的一线首选治疗药物 ^[1]。大量随机对照研究和 Meta 分析表明，慢性鼻窦炎患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发，根据术腔恢复情况，持续用药 3~6 个月 ^[1]。目前国内已上市的鼻用糖皮质激素中，布地奈德鼻喷雾剂是唯一具有鼻息肉适应症的原研糖皮质激素 ^[2]。

• 对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗，可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状 ^[1]。

• 该患者术前嗜酸性粒细胞百分比为 10.6%，考虑表现为嗜酸性粒细胞性炎症，加之其伴发变态反应（变应性鼻炎、哮喘）^[1]，术前预估为难治性鼻窦炎，需要长期、规范、系统用药，术后可采用加大鼻用糖皮质激素用量 ^[1]。

• 根据 EPOS2020，长期使用鼻用糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎患者安全有效 ^[3]；短期的全身糖皮质激素治疗，可显著降低总症状评分和鼻息肉评分 ^[3]；同时，EPOS2020 将糖皮质激素缓释支架、生物治疗单抗增加为 Ia 类证据 ^[3]。

最终，结合患者实际情况与现有国内外指南的推荐，我们为患者定制了以下治疗方案：

术前：甲泼尼龙片 16mg/d + 布地奈德鼻喷雾剂 256 ug/d/鼻孔，10 d。

术中：FESS+鼻中隔矫正+双侧额窦激素缓释支架（652 μg 鼻用激素）置入。