经典病例（十七）｜老年患者术后，鼻塞、流涕再次发作，应如何治疗？

病例作者：林伟 福建医科大学附属第一医院

【病例基本信息】

男，58 岁

现病史：患者 10 年前曾行鼻窦炎手术，术后鼻塞、流涕等症状缓解；2 年前再次出现反复双侧鼻塞，伴流脓鼻涕，无头晕，无发热、畏冷，无嗅觉下降。为求进一步诊治，就诊于我院。

既往史、家族史、过敏史：无特殊

体格检查：体温：36.5 ℃；心率 67 次/分；呼吸：19 次/分；血压：143/83 mmHg

专科查体：鼻中隔稍偏曲，双侧中鼻道可见荔枝样新生物及脓性分泌物。

【实验室检查及辅助检查】

1、血常规检查结果：

2、变应原检测：血清特异性 IgE 检测结果均为阴性。

3、影像学检查：鼻窦冠状位 CT 显示双侧上颌窦、额窦，筛窦炎症；双侧鼻腔内密度增高影。

【临床诊断与治疗方案】

根据上诉病史、查体及辅助检查结果，目前考虑诊断为：复发性慢性鼻窦炎伴鼻息肉

• 内镜鼻窦手术只是慢性鼻窦炎整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，术后持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是慢性鼻窦炎药物治疗体系中最重要的药物。中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南中推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物，疗程不少于 12 周 ^[1]。

• 大量随机对照研究和 Meta 分析表明，慢性鼻窦炎患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发，根据术腔恢复情况，持续用药 3~6 个月 ^[1]。且既往有鼻息肉切除术史的患者从布地奈德治疗中的获益要高于既往无息肉切除史的患者 ^[2]。此外，布地奈德鼻喷雾剂治疗具有无刺激性的优点，并且其长期使用不会导致药物性鼻炎 ^[2]。

针对此患者，首先结合症状、体征、鼻窦冠状位 CT 检查见双侧鼻腔内密度增高影，患者确有手术指征，行鼻内镜下双侧鼻腔病变切除加双侧全组鼻窦开放术是必要的。其次，由于该患者为复发患者，因此，再次实施鼻内镜手术时，应充分注意以下措施的实施，以防止术中、术后并发症的出现：①术前药物准备；②术前仔细阅读鼻窦 CT 片；③术中选择合适的方式方法；④术后定期复查 ^[3]。此外，此类患者需要长期、规范、系统用药，可考虑进行必要的患者教育，增强其依从性 ^[1]。

综上，该患者的最终治疗方案如下：

1、术前药物治疗方案：

2、手术方案：鼻内镜下双侧鼻息肉切除加双侧全组鼻窦开放+双侧中鼻甲部分切除术。

3、术后药物方案：术后第二天第一次清理术腔后，继续使用布地奈德鼻喷雾剂 bid，根据指南建议，可根据术腔恢复情况，持续用药 3~6 个月 ^[1]。

 【疗效评估及随访】

术后一周复查，鼻窦恢复良好。出院 1 周后复查结果显示：双侧鼻腔通畅，鼻窦术后轮廓化，无囊泡及息肉形成。

☞点击参与活动，提交您的精彩点评

参考文献：

[1] 中华耳鼻咽喉头预外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南 (2018) .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.

[2] Gulati SK. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;53(3):207-209.

[3] 张炜,等. 复发性慢性鼻窦炎鼻息肉的鼻内镜手术治疗的临床疗效分析[J]. 现代预防医学, 2012, 39(13):3.

[4] 布地奈德鼻喷雾剂药物说明书.