易漏诊？难操作？你见过「最闹心」的内镜是这样的吗

一个远方亲戚大便不成型，听说我是消化科的，就联系到了我。我看他便常规没问题，但已经 59 岁了，就让先查一下肠镜。做肠镜时，他的肠道准备并不充分，稍微打点气就嚷嚷说胀的难受，但就这样，还发现 4 枚直径约 0.3～0.5 cm 息肉。为了排除风险，我让他 3 个月后再来复查。结果复查的时候吓我一跳，这次居然在升结肠发现一个直径约 0.8 cm 的平坦隆起型结肠侧向发育型肿瘤（LST），如果这次再漏诊，那他的结局我将无法想象。此后，做足准备工作、加强病变分型认识成了我做内镜的警钟。

上面的故事来自于第二季医生请回答第二期——《我见过「最闹心」的内镜》。5 月 29 日，第二期的医生请回答由丁香园联合奥林巴斯共同发起，邀请到内蒙古自治区人民医院内镜中心的赵贵君院长和河北医科大学第三医院消化内科的任威瑞医生一起为大家讲讲那些内镜到底有多「闹心」。

那什么才是「闹心」的内镜呢？赵贵君院长是这样认为的：

✔ 有些疾病比较「狡猾」，往往容易漏诊，这需要医生们进行更加细致的观察和判断。

✔ 一些疾病本身比较「狰狞」，一些恶性或复杂病变「颜值」太低，可能会让医生的工作倍感压力。

✔ 内窥镜操作本身存在一定难度，尤其在刚学习内镜检查时，更加需要医生在技术训练上下功夫。

「狡猾」的病变——细观察

LST 是肠镜检查中容易漏诊的病变。这种病变很少沿着肠壁深层垂直侵犯，而是主要沿着粘膜表面呈侧向浅表扩散，因此容易发生漏诊情况，医师应结合病变组织形态及病理亚型多样化特征给予充分的重视。

约 90% 大肠癌由腺瘤发展而来^[1]，且从腺瘤发展成浸润性癌约需 10 年或更久时间，因此在众多恶性肿瘤中，大肠癌最易通过内镜检查早期发现并切除而预防，但由于受肠道准备的清洁程度和内镜医师技术水平差异的影响，以及结肠皱襞、降结肠－乙状结肠交界部结构特殊性和肠镜视野缺陷等客观原因的存在，使大肠早期病变有较高的漏诊率。

因此，在肠镜检查前和检查过程中注重质量控制是非常必要的，由此，中华医学会消化内镜分会发布了有关结肠镜操作质量控制的指南。指南中强调，良好的肠道准备比例应 ＞ 85％，盲肠插镜率应 ＞ 95％，退镜时间应 ≥ 6 分钟，这些都是高质量肠镜标准的重要指标^[2,3]。

赵院长多次提到，肠道准备不充分也是造成漏诊的因素之一，尤其是老年人和便秘患者更需要注重。熟练的医师漏诊率明显低于不熟练的医师，因此年轻医生更需要注意技能培训，严格按照肠镜操作指南及规范去做，对于单位有条件的医师，可以通过参加肠镜模拟器或者相关培训来提高技能水平，这对医疗质量的保障至关重要。

「狰狞」的病变——重筛查

在临床中不仅会遇到「狡猾」的病变，还可能遇到「颜值极低」，甚至「面目可憎」的病变。它们对消化科医生的「伤害」可谓是身体与心灵的双重打击。

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例如 P-J 综合征（黑斑息肉综合征），这是一种常染色体显性遗传病，患者的消化道上到处都是大小不一、密集排列的息肉，数目之多令人咋舌，其中大的可达小孩的拳头大小，小的也有鸽蛋大小。这些息肉不仅会引起胃肠道出血和梗阻，还有可能会发展成癌症，因此及早发现和治疗非常重要。不知道大家如果在实操时遇到，会不会感到密集恐惧呢？

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还有进展期胃癌、缺血性肠病等，这些疾病的图片颇为惊人，让人头皮发麻。作为医生，看到这些「面目狰狞」的病变除了生理上不适，应该还有心理上的惋惜，如果大家都能做到早检早治，是不是我们就再也看不到这些「狰狞」的病变了呢？

赵院长与任医生在直播中多次提到，作为医务工作者，要时刻保持警惕，及时发现和处理各种消化道相关疾病。同时，也应该加强宣传和教育，让更多人知道胃肠镜定期筛查的重要性，从真正意义上做到守护胃肠道健康。

「闹心」的操作——唯手熟

发现内镜病变的基础就是做胃肠镜，胃肠镜是一项技术性较强的检查，对于新手来说确实有一定难度。不过，只要掌握了正确的操作方法和技巧，就能够顺利地完成检查。

新手操作胃镜易误入气管：多掌握消化道解剖结构，误入气管能快速分辨 C—形软骨环构造，及时退出。

如何保持视野清晰地退出十二指肠降部：重点在多练习多操作，通过不断地实践和调整，逐渐掌握了内镜检查的技巧，注重双手协调，加强控镜能力，深入了解解剖结构，控制好气体量，才能达到保持视野清晰的效果。

两位嘉宾也同时提到，内窥镜是医生诊疗非常重要的伙伴，采用光学数字技术的内窥镜，能够帮助医生更加清晰、仔细地观察消化道内壁的微小组织和隐藏病变，进而实现准确、迅速地发现病灶，有助于提升医生对于早期消化道癌症的诊疗能力，赋予患者更大的治愈希望。

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*本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

[1]. 王邦茂 and 姚双喆, 加强结肠镜检查的质量控制提高大肠癌早期检出率. 中华内科杂志, 2016. 56(8): p. 564-566.

[2]. 阿依木克地斯·亚力孔,庄惠军,蔡世伦,等. 基于深度学习人工智能在结肠镜检查中应用研究[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(3):353-357.

[3]. 柏愚, 杨帆, 马丹, 等. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指 南(2014年,北京［) J］. 胃肠病学, 2015,20(6):345-365.