阵发性高血压（假性嗜铬细胞瘤）

引言

出现有症状的重度阵发性高血压时，通常应怀疑分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤。但此类患者很少真正检出这种肿瘤。一项研究对300例患者评估嗜铬细胞瘤，其中仅确诊1例，多达40%的患者符合惊恐障碍的诊断标准。

在大部分有阵发性高血压且嗜铬细胞瘤评估结果阴性的患者中，病因不明、治疗困难且常见慢性失能。这种临床症候群有时称为“假性嗜铬细胞瘤”。其临床特征及治疗的相关数据较少。

发病机制

假性嗜铬细胞瘤很可能涉及交感神经系统(sympathetic nervous system, SNS)激活，这是根据下列观察结果推断得出：

●阵发性

●可能伴有心动过速

●发作时血浆儿茶酚胺水平升高

●基线血浆肾上腺素和甲氧基肾上腺素类物质水平升高

●阻断α/β受体可见急性血压反应

交感神经兴奋的机制未明，但可能与情绪因素有关。

流行病学

假性嗜铬细胞瘤的发病率和患病率未见报道，但很可能是嗜铬细胞瘤的50-100倍，嗜铬细胞瘤发病率为0.8/100,000患者年。假性嗜铬细胞瘤在年轻和年长成人中均有报道，主要累及女性(占>75%)。假性嗜铬细胞瘤患者典型的心理特征见下文。

临床表现

阵发性高血压(假性嗜铬细胞瘤)的特征为突然、重度、有症状的短暂性血压升高，且已排除嗜铬细胞瘤。

突然的重度短暂性血压升高 — 假性嗜铬细胞瘤患者常有下列特征：

●医生或家庭血压监测仪记录到常为重度的血压突然升高。

●同样突然发生令人痛苦的躯体症状，例如头痛、胸痛、头晕、恶心、心悸、潮红和出汗。

●虽然这些令人恐慌的躯体症状确实可致患者恐惧，但发作并非由恐惧或惊恐诱发。

发作持续10分钟至数小时，频率从每日数次至数月1次。发作间期的血压一般正常，但若还有基础的持续性高血压，则发作间期血压会升高，而若发作间期血压正常的假性嗜铬细胞瘤患者使用降压药，则发作间期血压会降低。

心理特征 — 假性嗜铬细胞瘤患者通常坚称发作与不良情绪无关，因此往往否定情绪因素这种病因。不过，根据详细的心理社会史及多数患者成功实现心理干预(见下文)，表明该病通常与情绪相关，但患者尚未意识到这些情绪，因此未能报告。

一项研究评估了患者特征，67%(14/21)的患者承认曾有重度情感应激或创伤(例如躯体、情感或性虐待或创伤，特别是儿童期)，但这些患者坚称此类事件并未长期影响情绪。其余7例未报告明显的情感创伤/虐待史，但仔细询问发现了一种终生模式，即尽量避免觉察不良情绪和不相信任何人，有时称之为“压抑型应对风格”。此类患者可能有一定程度的不良情绪，但能承受大多数人有时经历的更严重不良情绪。其他研究有类似发现。

诊断和鉴别诊断

诊断 — 如果证实血压突然出现重度短暂性升高，除了假性嗜铬细胞瘤，还应考虑其他几种诊断：

●嗜铬细胞瘤(参见下文‘嗜铬细胞瘤’)

●不稳定性高血压(参见下文‘不稳定性高血压’)

●惊恐障碍(参见下文‘惊恐障碍’)

必须排除嗜铬细胞瘤，才能诊断为假性嗜铬细胞瘤。可根据其他临床特征鉴别假性嗜铬细胞瘤与不稳定性高血压及惊恐障碍。

鉴别诊断 — 除了假性嗜铬细胞瘤，阵发性高血压患者还应考虑下列诊断。

嗜铬细胞瘤 — 任何不明原因阵发性高血压都必须排除嗜铬细胞瘤。血浆或尿液儿茶酚胺检测可在95%的有症状患者中做出诊断，已证实血浆甲氧基肾上腺素检测的敏感性也很高。“最佳”检测方法尚不明确，但临床表现明显的嗜铬细胞瘤患者往往可检出高度异常(而非轻度异常)。

不稳定性高血压 — 不稳定性高血压常见，但缺乏公认的定义和诊断标准。

与阵发性高血压一样，不稳定性高血压也可表现为血压短暂性升高，但与假性嗜铬细胞瘤不同，这种血压短暂性升高与患者感知的应激或不良情绪之间常有明确关联。患者感到自己情绪沮丧，医患双方都将血压升高归咎于不良情绪。而假性嗜铬细胞瘤患者坚称疾病与心理因素无关。

惊恐障碍 — 惊恐障碍的特征为恐惧或惊恐发作，通常伴有躯体症状，例如胸痛、头痛、心悸、潮红和头晕，并伴有一定程度的血压升高。因此，惊恐障碍与假性嗜铬细胞瘤具有类似的躯体症状。此外，两者经抗抑郁药治疗都能防止发作。如上所述，在评估假性嗜铬细胞瘤的患者中多达40%诊断为惊恐障碍，而在高血压对照者中仅5%诊断为惊恐障碍。

但两者的不同在于，假性嗜铬细胞瘤以自主神经症状(即阵发性高血压)为主要表现，仅因躯体症状而出现恐惧。而惊恐障碍以情绪表现(即惊恐)为主，伴随轻微的血压改变。

最关键的临床区别在于，在没有前驱性惊恐及不良情绪的情况下，医患双方都将假性嗜铬细胞瘤视为不明原因躯体疾病。医患双方很少考虑基于情绪的原因或治疗，因为患者不会报告任何诱发性不良情绪。

突发重度高血压的其他病因 — 下列许多其他疾病也可能表现为阵发性高血压。虽然必须考虑到这些疾病，但它们不常引起复发性阵发性高血压，而且常伴各自典型的临床表现。

●焦虑。

●甲状腺功能亢进。

●丛集性头痛或偏头痛。

●高血压脑病。

●冠状动脉供血不足。

●肾血管性高血压。

●中枢神经系统病变，例如脑卒中、肿瘤、出血、延髓外侧受压以及创伤。

●癫痫发作性疾病。

●类癌。

●药物或毒品，包括可卡因、麦角二乙胺、苯丙胺以及氯氮平。

●正在使用单胺氧化酶抑制剂的患者摄入酪氨酸。

●压力感受性反射障碍，特征为频发明显的血压波动，忽高忽低。其原因是正常情况下缓冲血压波动的压力感受性反射功能减退。该障碍通常由颈动脉压力感受器受损引起，多数患者曾接受颈部照射或手术。

●做作性高血压。

治疗

假性嗜铬细胞瘤多能成功治疗。治疗方法包括在发作时采取紧急干预，以及在临床需要时，采取长期预防性治疗：

发作的紧急治疗 — 急性发作的治疗方法取决于血压升高程度、症状轻重以及有无显著合并症：

●患者分诊–通常根据临床判断是将患者转到急诊科，还是在医生诊室予以治疗。如果发作时有重度血压升高或重度症状，或者血压明显升高加剧了显著合并症(例如心血管疾病)，通常建议在急诊科进行评估和治疗。不过，发作期间很少出现严重并发症。因此，如果患者没有令人担忧的合并症、症状不太严重且血压峰值低于约210/110mmHg，通常建议在医生诊室治疗或在家自行治疗，前提是医生熟悉患者情况及其典型的发作病程。可乐定和/或阿普唑仑的治疗方案通常可在60-90分钟内降低血压，因此能快速评估疗效。建议无效者在急诊科接受进一步评估和治疗。

●如果在急诊科治疗–在急诊科通常静脉给予具有α和β受体阻断作用的降压药(例如拉贝洛尔)+短效抗焦虑药(例如阿普唑仑)。静脉使用拉贝洛尔时，初始静脉推注10mg或20mg，之后每10分钟给予20-40mg，直至最大累积剂量200-300mg。如果可用口服药物治疗，可乐定(单剂口服0.1mg或0.2 mg)和/或抗焦虑药(例如阿普唑仑，0.25-0.5mg)通常能在30-45分钟内(阿普唑仑)或60-90分钟内(可乐定)缓解发作。

●如果在诊室或在家治疗–我们常用阿普唑仑(单剂口服0.25-0.5mg)和/或可乐定(单剂口服0.1mg)。阿普唑仑等抗焦虑药本身即可有效治疗许多病例，因此是良好的治疗选择，这归功于其起效迅速且发作消退后无医源性低血压风险。

此类药物疗效较好的可靠患者可以自行给药，不必频繁到门诊或急诊科就诊。除了药物治疗，我们还会安慰患者不太可能出现发作的严重并发症。这可减轻患者通常对脑卒中或死亡的恐惧，以免加剧阵发性血压升高。

由于高血压发作受SNS驱动，针对SNS的药物似乎可有效治疗发作，正如病例系列研究所示[8]。治疗方案包括：具有α和β肾上腺素能受体阻滞作用的药物，以阻断受体部位的SNS张力增加；可乐定等药物，以减少交感神经冲动传出；阿普唑仑等抗焦虑药，以减少SNS刺激；或者降压药联合抗焦虑药。

长期预防性治疗 — 长期预防性治疗方法取决于发作的频率和程度，以及是否影响患者日常功能。

不频繁或轻度发作的患者 — 如上所述，轻度或不频繁发作的患者通常只在发作时接受紧急治疗，并予以安慰。

频繁或重度发作的患者 — 如果反复发作导致重度血压升高或症状，或者频繁发作影响患者日常功能，通常在征得患者同意后使用抗抑郁药。目前没有证据表明哪类抗抑郁药更有效。

抗抑郁药 — 在大部分有重度、频繁或症状性发作的患者中，只有抗抑郁药能防止发作并恢复生存质量。即使患者否认发作可能存在情绪原因，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(例如帕罗西汀或西酞普兰10-20mg/d、舍曲林50-100mg/d)或三环类抗抑郁药(例如地昔帕明10-75mg/d)也能消除发作。应告知患者这些药物的主要疗效通常需要2周才会显现。目前没有证据表明哪类抗抑郁药更有效。这些药物可由初级保健医生开具。

此外，某些情况下，愿意承认可能存在情感病因的患者，正视情感原因即可解决阵发性高血压问题，无需药物治疗。尚未研究心理治疗对阵发性高血压的治疗作用。

降压治疗 — 采用α/β受体阻滞剂或其他降压方案进行长期预防性治疗时，尚未充分研究其防止发作或减轻发作程度的益处。如果患者在发作间期血压正常，我们不使用降压治疗，这是因为在高血压发作间期可能发生低血压且获益未经证实。

如果患者还有慢性持续性高血压，针对持续性高血压的药物治疗应等同无发作的高血压治疗。降压药物治疗方法及目标血压详见其他专题。

虽然未经证实，但将基线血压降至正常范围可至少部分降低发作期间的血压峰值。具有α和β肾上腺素能受体阻滞作用的药物能够降低交感神经刺激引起的血压反应性，此类药物在理论上可比其他药物更有效地降低发作期间的血压峰值，但尚未就此开展充分研究。可乐定等中枢性α受体激动剂常有乏力等副作用，不推荐长期使用。

心理治疗 — 精神药物可以有效防止复发，但不能治愈假性嗜铬细胞瘤。如果患者能认识到该病的心理原因且能意识到情绪压抑，有时可以快速治愈。但许多患者无法认识到这种可能性，尤其是存在重度创伤相关压抑情绪者。应尊重他们拒绝心理治疗的选择。尚未研究过心理治疗的作用，绝不能强迫不情愿的患者接受心理治疗，这种做法很可能无效，还可能有害。如果患者未报告重度创伤史但有压抑应对方式，通常也会抵触心理治疗。

若有重度创伤史，宜对患者先前创伤表达共情，并肯定其心理弹性。即使患者抵触心理学讨论，肯定其心理弹性有时也能促进临床改善。

在心理治疗之外或作为心理治疗的替代，我们安慰患者尽管可能稍有风险，高血压发作基本不会导致脑卒中等突发心血管事件。这种安慰很有助于减轻患者对发作期间脑卒中或死亡的强烈恐惧。但如果血压升高得非常夸张(例如>230/120mmHg)，则需要尽快治疗。(参见上文‘发作的紧急治疗’)

数项研究评估了不同治疗方式的疗效，结果显示疗效接近。大约60%的患者使用降压药，其中90%的高血压发作完全缓解或者发作频率大幅下降。大约10%的患者通过心理治疗，意识觉醒认识到压抑长达数十年的情绪和巨大压力，从而不使用药物，高血压发作也快速消失。

成功治疗的障碍 — 假性嗜铬细胞瘤的表现为躯体症状，而且患者坚称发作与应激及不良情绪无关，因此极少怀疑该病存在情绪原因。患者将不良情绪视为发作的结果，而非原因。因此，即使根据其他因素仍未确定病因和治疗，医患双方也很可能不会考虑情绪原因。

心理意识(无论是否通过心理治疗获得)可能治愈该病，但在许多患者中不可行，因为相关压抑情绪太过强烈使其无法面对。此外，心理治疗很少处理压抑应对方式。因此，许多患者使用精神药物治疗可能比心理治疗更有效。

一些患者最初拒绝心理治疗或精神药物，但症状的严重性和疾患造成的破坏最终促使许多患者尝试精神药物治疗。

总结与推荐

●出现有症状的重度阵发性高血压时，通常应怀疑分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤。在大部分有阵发性高血压且嗜铬细胞瘤评估结果阴性的患者中，病因不明、治疗困难且常见慢性失能。这种临床症候群有时称为假性嗜铬细胞瘤。(参见上文‘引言’)

●假性嗜铬细胞瘤很可能涉及交感神经系统(SNS)激活，交感神经兴奋的机制未明，但可能与情绪因素有关。(参见上文‘发病机制’)

●假性嗜铬细胞瘤患者常有下列特征：常为重度的不明原因血压突升，伴令人痛苦的躯体症状，例如头痛、胸痛、头晕、恶心、心悸、潮红和出汗。恐惧和惊恐是令患者害怕的躯体症状的结果，而非诱发因素。(参见上文‘突然的重度短暂性血压升高’)

●假性嗜铬细胞瘤患者通常坚称发作与不良情绪无关。不过，患者几乎都有重度创伤史或压抑应对方式，而且许多患者对基于心理的干预有效(阿普唑仑、抗抑郁药、情绪意识)，这表明该病通常与情绪压抑有关。(参见上文‘心理特征’)

●如果证实血压突然出现重度短暂性升高，除了假性嗜铬细胞瘤，还应考虑其他几种诊断，包括嗜铬细胞瘤、不稳定性高血压和惊恐障碍。必须排除嗜铬细胞瘤，才能诊断为假性嗜铬细胞瘤。可根据其他临床特征鉴别假性嗜铬细胞瘤与不稳定性高血压及惊恐障碍。(参见上文‘嗜铬细胞瘤’和‘不稳定性高血压’和‘惊恐障碍’)

●假性嗜铬细胞瘤的治疗包括急性干预措施，以及在某些频繁或重度发作患者中采取长期预防性治疗：

急性发作的治疗方法取决于血压升高程度、症状轻重以及有无显著合并症(参见上文‘发作的紧急治疗’)：

•通常根据临床判断是将患者转到急诊科，还是在医生诊室予以治疗。如果发作时有重度血压升高或重度症状，或者血压明显升高加剧了显著合并症(例如心血管疾病)，通常建议在急诊科进行评估和治疗。不过，发作期间很少出现严重并发症。因此，如果患者没有令人担忧的合并症、症状不太严重且血压峰值低于约230/110mmHg，通常建议在医生诊室治疗或在家自行治疗，前提是医生熟悉患者情况及其典型的发作病程。

•如果在急诊科治疗，通常静脉给予具有α和β受体阻断作用的降压药(例如拉贝洛尔)+短效抗焦虑药(例如阿普唑仑)。如果可用口服药物治疗，可乐定和/或抗焦虑药(例如阿普唑仑)常能缓解发作。

•如果在诊室治疗或在家自行治疗，通常使用阿普唑仑和/或可乐定。先前使用此类药物疗效较好的可靠患者可以自行给药，不必频繁到门诊或急诊科就诊。除了药物治疗，我们还会安慰患者不太可能出现发作的严重并发症。这可减轻患者通常对脑卒中或死亡的恐惧，以免加剧阵发性血压升高。

长期预防性治疗方法取决于发作的频率和程度，以及是否影响患者日常功能(参见上文‘长期预防性治疗’)：

•轻度或不频繁发作的患者通常只对发作进行紧急治疗，并予以安慰。如果患者还有慢性持续性高血压，针对持续性高血压的治疗方式等同无发作的高血压治疗。

•复发造成重度血压升高或者躯体症状，干扰日常功能活动，或者有合并症，从而有并发症风险的患者，通常采用抗抑郁药治疗，预防日后发作。此外，如果患者愿意寻找其阵发性高血压相关的情绪因素，心理治疗也可能有益。