三步调节清晨高血压

患者性别：女

患者年龄：48岁

主诉：高血压10余年，发现血压不稳3个月。

简要病史：患者高血压10余年，最高血压150/100mmHg，服用“苯磺酸氨氯地平片5mg qd”后血压控制尚可。3个月前自测血压发现早晨血压150-160/95-100mmHg左右，中午以后130/85mmHg左右。2024年1月来我门诊就诊，不同日早晨高血压均明显升高。否认糖尿病、冠心病等慢性病。

患者晨间高血压，下午不高，建议上级医院完善动态血压。

辅助检查：心电图：窦性心律，T波改变。心脏彩超：EF值74％。动态血压：部分时段血压升高。具体见下图。

治疗经过：

3.1

①患者经“苯磺酸氨氯地平片5mg”监测晨间血压控制不理想，加“厄贝沙坦75mg”口服；

②低盐低脂饮食，控制糖类摄入，规律运动。

③每日清醒后第一件事服用降压药。

3.5

血压105/70mmHg，脉搏65次/分。

治疗同前。

3.8

血压119/88mmHg，脉搏77次/分。

治疗同前。

3.12

血压126/87mmHg，脉搏76次/分。

治疗同前。

讨论：清晨高血压的调节及其与心脑血管事件的关系

人体血压在清晨觉醒后迅速上升，上午10点至12点达到高峰，日间维持较高水平。相反，在夜间睡眠期间，血压逐渐降低约10%-20%，凌晨3点至5点达到最低值，形成典型的“杓形”血压昼夜节律。

近日节律研究显示，高血压患者在清晨6点至10点期间血压急剧上升，收缩压（SBP）上升速度为3 mmHg/h，舒张压（DBP）上升速度为2 mmHg/h。此时间段内，收缩压平均升高14 mmHg（-4 mmHg-35 mmHg），甚至可能高达80 mmHg。这种现象被称为“晨峰”，即清晨高血压。

晨峰现象与心源性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛以及出血性和缺血性脑卒中等严重心脑血管事件的发生时间密切相关。这些事件往往发生在血压骤升的时间段内，独立于24小时平均血压水平。此外，晨峰现象还与较高的脑栓塞和脑出血发生率有关。由于清晨血压骤升，可能导致QT间期延长和QT离散度增加，从而诱发室性心律失常，增加室速、室颤的发生率，进而增加猝死的风险。

血压的日间升高与肾素-血管紧张素系统的活化紧密相关，并与血液中生长激素和皮质醇的过高浓度有显著关联。具体来说，肾素、Ang II和醛固酮的近日节律呈现出白天高、夜晚低的特征。这种RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）的时间生物学特性对血压的近日节律具有重要影响。此外，早晨时段的RAAS、醛固酮和AngⅡ水平上升，这会促使细胞外胶原和弹力蛋白的表达增强。这种变化导致胶原在血管平滑肌细胞上的沉积和附着，进而改变了血管的结构和力学特性。血管顺应性的降低，使得夜间血压回落不良，血管缓冲血压的能力减弱且变得迟钝。这些因素共同作用，导致清晨时血压急剧升高，进一步影响血压的近日节律。

为了有效管理清晨高血压，同时避免杓型高血压患者在夜间出现血压过低影响内脏血液供应的问题，我们提出以下策略：首先，推荐使用谷/峰比率大于50%的长效药物，如长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及长效β受体阻滞剂等，这些药物均具有良好的降压效果；其次，建议在清晨苏醒后立即服用抗高血压药物，以控制早晨血压峰值；最后，考虑到β阻滞剂能够有效降低清晨时段心肌缺血事件的发生风险，建议在睡前服用长效β阻滞剂，这不仅可以使夜间血压适度下降，还能减缓心率，从而显著预防清晨高血压的发生。

参考文献：

[1]朱艳利,王秀莉,朱学梅,卓晶明,李文华.高血压患者晨间血压升高的病因探讨[J].山东大学学报（医学版）,2011,49(7):113-116.

[2]朱艳利,王秀莉,朱学梅,卓晶明,李文华.原发性高血压患者晨间血压升高的相关因素分析[J].山东医药,2011,51(23):13-15.DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2011.23.008.

[3]晨间血压变异性与高血压肾脏损害的关系[J].现代中西医结合杂志,2006,15(16):2208-2209.