高血压用药全方面总结！看这一篇就够了

引言

高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。临床上可分为原发性及继发性两大类。发病原因不明的称之为原发性高血压。是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病，占总高血压患者的90%以上。约有10%的高血压患者，其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致一种临床表现，称之为继发性高血压。

一、抗高血压药的分类

五大类：利尿药、β受体拮抗药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACE1）、血管紧张素受II拮抗药（ARB）

（1）利尿药：通过利尿排钠，降低容量负荷，改善增高的血压。包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、保钾利尿剂等，其中袢利尿剂和噻嗪类利尿剂称排钾利尿剂；保钾利尿剂包括醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普利酮，以及不依赖醛固酮的氨苯蝶啶、阿米洛利。

（2）β受体拮抗药：通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用。常用于高血压治疗的β受体拮抗药有普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等。

（3）钙通道阻滞药（CCB）:通过拮抗平滑肌上的L型钙离子通道从而发挥扩血管（二氢吡啶类）以及降低心排血量（非二氢吡啶类）的降压作用。二氢吡啶类CCB包括硝苯地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平、左氨氯地平、尼卡地平和拉西地平等。非二氢吡啶类具有降压作用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。

（4）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）:通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ减少，增加缓激肽生成而降压。主要药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪哒普利等。

（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）:通过拮抗血管紧张的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用。主要药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。

（6）固定复方制剂：通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压、不良反应下降作用。主要药物有氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培垛普利/吲达帕胺等。

二、高血压治疗药物选用原则

（1）抗高血压药物的使用应当针对在有明确高血压或伴有靶器官损害及相关临床疾病的高血压患者。

（2）降压治疗中本着个体化的原则，例如以容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗，交感活性增高无代谢综合征的患者以β受体拮抗药作为初始治疗，有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活或有蛋白尿的高血压患者以ACEI或ARB作为基础治疗。

（3）高血压的治疗要本着时间治疗学原则，对非杓型（夜间高负荷血压）以及凌晨血压增高的患者可以选择长效、控释剂型抗高血压药物或改变服药时间，以保证全天的血压控制。

（4）高血压分层治疗

①低危、中危组：患者通常无临床症状，常规以生活方式干预为主导治疗，当无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征可考虑首选ACEI或ARB。如无代谢综合征，但有心率偏快，可使用β受体拮抗药。

②高危和极高危组：

•无危险因素但血压水平在3级（＞180/110mmHg）或有1~2个危险因素而血压水平在2级（160~179/100~109mmHg），通常在生活方式的干预基础上采用抗高血压药物治疗。治疗原则是要使血压值达标（＜140/90mmHg）。一般应用2种以上药物的联合治疗。也可以应用固定复方制剂。

•有心脏靶器官损害（左室肥厚），血压在1、2级水平的高危患者，超声心动图显示左室肥厚及左室舒张功能不全，但LVEF＞50%。通常应用ACEI或ARB联合非二氢吡啶类的钙通道阻滞药，或在β受体拮抗药的基础治疗上联合CCB治疗。

•有肾脏靶器官损害（蛋白尿或微量白蛋白尿），血压在1、2级水平的高危患者，常伴有夜尿增多现象，尿常规或尿蛋白/肌酐比异常，或24小时尿蛋白排泄异常，eGFR小于每分钟60ml。临床药物治疗以ACEI或ARB作为基础抗高血压药物，通常采用双倍剂量，在血压没有达标时（＜130/80mmHg）可联合应用CCB。

•有血管靶器官损害（颈、股等动脉内膜增厚或斑块），血压在1、2级水平的高危患者，多数为高龄，血压以收缩压增高、脉压增大为特征。治疗方案以CCB联合ACEI或ARB为首选。高危和极高危患者需要长期治疗。选择依从性好、不良作用小、强效且平稳的药物，尽可能减少血压的波动，避免增加不良的代谢异常，以达到较好的改善靶器官损害，延缓疾病的进展，降低心血管发生和死亡的风险。

（5）联合用药的原则:

•2级以上高血压（≥160/100mmHg，无危险因素及相关疾病）。②高危以上高血压患者（有3个以上危险因素及有靶器官损害和有相关心血管疾病）。③单药治疗血压仍未达标者。

•联合降压有2种方式。第一种是固定复方制剂的联合。它具有使用方便，临床依从性好的特点，但存在调节剂量不方便的缺点。新型2种药物的固定复方制剂有氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等。第二种是药物临时组合的联合。它具有可根据疾病的和血压的程度调整剂量和品种特点，主张的联合是以联合机制协同、不良反应减少为原则。具体药物联合方案为：ACEI/ARB+噻嗪类利尿药、CCB+ACEI/ARB、CCB+噻嗪类利尿药、CCB+β受体拮抗药。

三、特殊情况的处理

（1）老年高血压：降压治疗对80岁以上的高龄老年高血压也是有益的。单纯收缩期高血压小剂量利尿药或CCB是有效的，必要时可加ACEI/ARB。降压治疗时注意直立性低血压的发生。对于年龄＞65岁以上的老年人，收缩压降至140mmHg以下是困难的，因此建议收缩压目标为＜150mmHg。

（2）高血压并发糖尿病：糖尿病的血压目标＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB，往往需要联合治疗，必要时加CCB或利尿药。

（3）高血压肾脏病：血压目标为＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB，必要时加CCB或袢利尿药。

（4）高血压合并妊娠：选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的，二氢吡啶类CCB，β受体拮抗药也是有效的。

（5）高血压危象：

•包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点为血压严重升高（＞180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。

•高血压危象治疗原则：①持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药，通常应采用静脉药物，如α受体阻滞药乌拉地尔静脉制剂，有心衰症状者可采用硝普钠静脉制剂治疗，老年人或有冠心病的患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂。②控制血压降低的速度，尽可能不要降得过快过低，避免患者出现不耐受的症状。第一小时血压下降约25%。在以后的2~6小时内血压降至约160/100~110mmHg。在24~48小时内逐渐降至原血压水平。③降压的幅度可维持在1级高血压水平（140~159/90~99mmHg）。④对急性缺血性卒中，没有明确的临床试验证据要求立即抗高血压治疗：主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

文章来源于：医学界心血管频道