病例病例分享｜经皮介入封堵术治疗心脏破裂合并左心室假性室壁瘤1例

左心室假性室壁瘤发病率极低，常见病因为急性心肌梗死后心脏破裂，偶见于冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）患者。传统的治疗方法是外科手术修复，近年来，介入治疗更为临床所接受。该文介绍1例MINOCA所致心脏破裂合并左心室假性室壁瘤病例，患者主要临床表现为气促，采用经颈动脉入路行介入封堵治疗，成功置入室间隔肌部封堵伞隔绝心脏破裂后形成的左心室假性室壁瘤。

正  文

患者男，80岁，因“反复气促半月余”入院，既往有高血压史，自诉规律服药，血压具体控制情况不详，有慢性肾功能不全病史等。入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏73次/min，呼吸22次/min，血压129/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音，未及明显胸膜摩擦音；心律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音。入院超声心动图提示：二尖瓣重度关闭不全（收缩期反流面积9.50 cm ² ），左心室舒张末期内径6.41 cm，射血分数33%，左心室收缩功能下降，舒张功能减退。入院实验室检验结果：肌钙蛋白I 0.055 μg/L（参考值0~0.033 μg/L），多次复查结果呈进行性上升，最高达3.912 μg/L。临床诊断：急性心肌梗死（疑似）；心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全。遂行选择性冠状动脉造影检查，结果提示左、右冠状动脉未见明显狭窄。考虑患者反复气促与二尖瓣重度关闭不全有关，在规范诊疗心力衰竭的基础上，拟行经导管二尖瓣钳夹术。进一步完善经食道超声心动图（图1 ），结果提示：左心室心尖部可见一液性暗区，范围约23 mm×20 mm，暗区与心尖部可见一通道，宽约4.4 mm；彩色多普勒显示暗区与左心室血流相通，呈双向血流信号。心脏磁共振检查（图2 ）提示：心尖部膨隆、可见一类圆形异常信号影，呈T2WI高信号，边界清，大小约2.7 cm×2.2 cm，考虑假性室壁瘤与心尖憩室，前者可能性大；上述改变考虑冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）合并左心室壁多发心肌纤维化。

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依据2019年美国心脏协会发布的MINOCA诊断标准：（1）符合第4版心肌梗死全球统一定义；（2）影像学证实冠状动脉无阻塞；（3）排除其他可解释临床表现的疾病（包括但不限于肺栓塞、心肌炎、脓毒血症等）^［1］。根据以上临床资料，考虑此例患者为冠状动脉微循环障碍所致MINOCA，从而导致左心室游离壁破裂合并假性室壁瘤形成，给予冠心病二级预防及防治心力衰竭等治疗。

术前，我院心血管病中心手术团队经多次讨论患者病情，参考相关文献^［2］最终制定经颈动脉入路的个体化手术策略。手术过程如下：全麻下切开右侧颈部皮肤、分离皮下组织后暴露颈动脉，穿刺颈动脉并置入6 F动脉鞘；同时穿刺右股动脉、置入6 F动脉鞘后推送6 F猪尾导管至左心室行左心室造影，可见心尖部存在室壁瘤（图3A），左心室压力110/50 mmHg；经颈动脉入路，在端孔导管辅助下，推送泥鳅导丝顺利通过瘤颈，到达假性室壁瘤腔内，但在交换轨道钢丝时，由于瘤体体积小且瘤壁薄弱，轨道钢丝多次整体弹出瘤体，遂使用输送鞘沿轨道钢丝进入左心室内，操纵轨道钢丝到达假性室壁瘤腔内，推送输送鞘芯到达瘤体内，固定鞘芯，进入外鞘，判断进入瘤体后，整体退出鞘芯和导丝；随后置入12 mm室间隔肌部缺损封堵器（上海形状记忆公司），造影可见封堵器固定良好（图3B），少量残余分流，提示室壁瘤封堵成功，释放封堵器（图3C），即刻术中床旁超声心动图提示封堵器形态、位置正常，少许残余分流（图3D）。手术顺利，术后转心脏重症监护科治疗。

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患者出院2个月后复查超声心动图及心脏磁共振，结果提示心功能较前恢复，封堵器形态、位置良好（图4 ）。同时患者症状较前明显好转，治疗效果满意。

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讨   论

心脏破裂后左心室假性室壁瘤形成是一种罕见且致命的心脏机械并发症。该室壁瘤可在短时间内迅速扩大，甚至发生破裂，导致心包填塞、危及生命，但临床表现并无明显特异性，因而容易被忽视^［3］。左心室假性室壁瘤常见于急性心肌梗死后心脏破裂，偶见于利器外伤或MINOCA。由于该类疾病罕见，仅见个案报告，目前尚无诊疗指南或共识，当左心室假性室壁瘤诊断成立后，外科手术修复是既往首选的治疗方式^［4］，但该类疾病患者年龄大，基础疾病多，大多难以耐受外科手术治疗，经皮介入封堵术为其提供了新的选择。2004年Clift等^［5］首次报道经皮介入封堵假性室壁瘤的成功案例，2018年我院Zhong等^［6］报道急性心肌梗死后心脏破裂并左心室巨大假性室壁瘤成功封堵病例，2020年贵州省人民医院谭洪文等^［7］也报道了1例心脏刀刺伤修补术后迟发巨大假性室壁瘤经皮介入治疗的成功病例。

本例的冠状动脉造影未见明显冠状动脉病变，心脏磁共振提示心尖部可能存在假性室壁瘤，同时合并MINOCA可能性大，结合患者的临床资料，考虑为冠状动脉微循环障碍所致MINOCA，从而导致心脏破裂并左心室假性室壁瘤形成。本例患者虽然年龄较大，同时合并高血压、心脏瓣膜病、肾功能不全等基础疾病，但已排除相关手术禁忌证，手术时机选择在发病后3~4周，此时已过急性发病时间窗，心脏破口周围心肌已开始纤维化，有利于增加手术安全性。术中因瘤体小且瘤壁薄弱，遇到轨道钢丝多次整体弹出瘤体的问题，遂用输送鞘沿轨道钢丝进入左心室心腔内，推送轨道钢丝到达假性室壁瘤腔内，完成手术操作。由于目前无专用的左心室假性室壁瘤封堵器械，如果经股动脉入路，现有的封堵器械长度均不足，所以需要经颈动脉入路完成该手术；另外，经颈动脉入路途径“短”且“直”，建轨后导丝张力在假性室壁瘤内较低，沿轨道导丝输送封堵器械时较为安全。手术顺利完成，但也存在一些不足：（1）经颈动脉入路不是常规手术入路，术中手术器械摆放不便，需在患者头部一侧摆放手术平车，增加器械污染风险；（2）手术过程中，术者接触的射线量较大，需要娴熟的手术操作以缩短手术时间。

由于左心室假性室壁瘤的形态多不规则，需根据实际情况选择封堵装置，同时还需考虑到封堵后对邻近结构组织有无影响。针对本例患者情况，结合术前超声心动图、心脏磁共振检查结果以及术中造影显示测量假性室壁瘤的形状大小，最终选择了上海形状记忆公司12 mm室间隔肌部缺损封堵器，术中即刻床旁超声心动图提示室间隔封堵器形态、位置正常，少许残余分流，二尖瓣、三尖瓣无影响。术后2个月复查结果提示封堵伞位置形态良好，少量残余分流。对于封堵器械的选择：国产室间隔肌部缺损封堵伞阻流膜较为致密，适用于心腔内压力阶差较大的室间隔缺损或假性室壁瘤，同时封堵伞两端有充足边缘，符合左心室假性室壁瘤的解剖特点，能够起到较好的固定作用。而国产房间隔缺损封堵伞内阻流膜较为稀疏，不适用于心腔内压力阶差较大的破损；国产动脉导管未闭封堵器与操纵杆相连的一端无边缘，不合适左心室假性室壁瘤的解剖特点，封堵后不能有效固定。因此，上述两类器械均不予以考虑。

通过本次经皮介入封堵术治疗心脏破裂合并左心室假性室壁瘤成功案例的启发，我们认为，手术的顺利进行及开展，需充分考虑以下情况：（1）整个过程在心室腔内进行，术前需确保无心腔附壁血栓形成，如有血栓，术前需充分抗凝直至血栓消失，避免血栓栓塞事件发生；（2）根据解剖结构及患者实际情况，选择合适入路，建立轨道；（3）结合瘤体形状大小、邻近结构组织以及解剖结构特点，选择合适的封堵装置；（4）最好在杂交手术室进行，配备体外循环机、心外科备台，如遇封堵器脱落可随时转心外开胸手术；麻醉科、超声科通力配合；（5）术后护理需着重监测生命体征、心脏杂音及尿量等。

心脏破裂合并左心室假性室壁瘤采用何种手术方式仍存在争议，但是，介入手术更加适合病情危重的老年患者，本病例为国内结构性心脏病同行使用国产介入手术器械治疗心脏破裂并左心室假性室壁瘤提供了可行性参考。