从一个病例认识肥厚型心肌病
典型病例
病史：患者女，68岁，因“运动中出现胸闷、胸痛3天”之主诉入院，疼痛呈间断性，活动时加重，休息后可缓解，无放射痛，自发病以来，患者无头晕、头痛、心悸、腹痛、腹胀、晕厥等表现，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。
心电图：1.窦性心率；左室肥大；2.部分导联ST-T段改变
心肌酶谱：心肌酶、肌钙蛋白正常
超声检查示：
二维数据：LA:38 A0根部:24 AA0:36 RVOT:22 MPA:20 LV:31x75，RV:28x60，LA:36x65，RA:28x40；
M型数据：IVSmm:幅度:9 舒张期末厚度:18.5；
LVPWmm：幅度:9 舒张期收缩期末:13
LV前后径mm：舒张期末:40 收缩期末:27
左心功能测定：EF:0.62 FS%:33
左房增大，升主动脉增宽，各房室腔及肺动脉内径测值正常范围。各组瓣叶回声正常，运动自如。
左室壁增厚，前壁厚22，侧壁19mm，后壁14mm，下壁21mm，左室心腔狭小，呈“葫芦状”，舒张末容积35ml,心尖部未见明确室壁瘤形成，收缩期左室腔中段流速增快，Vmax:413cm/s,PG:68mmHg,运动幅度正常；左室流出道内径12mm，流速增快，Vmax:436cm/s,PGmax:76mmHg,PGmean:25mmHg；左心功能测值正常；心包腔未见异常。
PW：二尖瓣口瓣上血流频谱A峰>E峰
CW+CDFI:二尖瓣返流彩束面积2.0cm2
图：超声心动图图像
结论：肥厚性心肌病(梗阻型)，左室流出道梗阻 (中-重度)；左房增大，升主动脉增宽；左心收缩功能测值正常范围，舒张充盈受限
入院诊断：肥厚梗阻性心肌病；心功能Ⅱ级
肥厚型心肌病（HCM）是年轻人猝死的主要原因之一，是临床最常见的心肌病类型，发病人数呈持续上升趋势。本文将根据最新发布的《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》全面总结肥厚型心肌病的面面观。
01
定义和分型
HCM 主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。
超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥15mm可确诊，致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥13mm也可确诊。
02
1. 梗阻性HCM：异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方产生左心室流出道压力阶差（LVOTG）。根据 LVOTG 的变化情况分为静息梗阻性和隐匿梗阻性，前者指静息时LVOTG峰值≥30mmHg，后者指静息时LVOTG峰值<30mmHg而激发后LVOTG峰值≥30mmHg。心肌肥厚累及右心室时，静息时右心室流出道压力阶差峰值≥16mmHg 诊断为右心室流出道梗阻。
2. 非梗阻性HCM：静息时或激发后LVOTG峰值均<30 mmHg。
03
病因和发病机制
HCM 的主要病因是编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异，主要表现为常染色体显性遗传，约60%的HCM存在致病性或可能致病性基因变异，仍有大约40%的HCM未找到明确致病基因。
虽然HCM被传统观点认为是单基因疾病，但是，HCM的最终临床表型是基因型、修饰因子以及环境条件等多种因素共同作用的结果。
04
临床表现
1. 临床症状
HCM 临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青少年时期确诊的 HCM 患者症状更多，预后可能更差。
1）呼吸困难：是最常见的症状，多为劳力性呼吸困难。主要是由左心室舒张期充盈压升高，以及升高的左心室压力传回肺循环所致。左心室充盈压升高是心室壁肥厚导致舒张顺应性受损和心内膜下缺血共同作用的结果。
2）胸痛：大约40%的HCM 患者有胸痛不适的症状，在不合并冠状动脉粥样硬化的HCM患者中也很常见。这是由于心肌肥厚，心室舒张受损和心肌耗氧量显著增加，导致心肌缺血所致。
3）头晕：常劳累时加重，可能因劳力后LVOTG 增大，或活动后汗液蒸发，血容量下降导致。某些药物，如利尿剂、硝酸甘油和血管扩张性药物会增加LVOTG，加重左心室流出道梗阻。头晕也可能继发于非持续性心律失常相关的低血压和脑灌注减少。
4）心悸：多与心功能减退或心律失常有关。HCM患者常合并心律失常，例如房性和室性期前收缩、窦性停搏、心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速和室性心动过速（室速）等。
5）晕厥：15%～25% 的HCM患者至少发生过一次晕厥，另有20%的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。
6）心脏性猝死（SCD）：HCM 是青少年和运动员发生SCD最常见的病因，尤其与过度劳累有关。在超过80%的病例中，导致猝死的心律失常是心室颤动（室颤）。
2. 体征
典型体征与左心室流出道梗阻有关。梗阻性HCM患者胸骨左缘第3～4肋间可闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音，杂音通常是收缩期渐强-渐弱杂音，不向颈部传导，增加心肌收缩力（如运动、室性期前收缩后）或减轻心脏前负荷的措施（如站立位、Valsalva 动作、含服硝酸甘油等）可使杂音增强；相反，减弱心肌收缩力或增加心脏前负荷措施（如β受体阻滞剂或蹲位、抬腿等）可使杂音减弱。
05
诊断
1. 心电图仍是不可或缺的初步评估手段，并可能是疾病早期唯一异常表现；
2. 负荷试验可用于评估左心室流出道是否存在隐匿性梗阻，或评估运动或心肺贮备功能，用以指导疾病的远期管理和治疗；
3. 超声心动图是HCM诊断首选、准确且经济的方法，所有HCM患者均应行经胸超声心动图检查，必要时还需进行心脏超声造影和经食道超声心动图检查；
4. 心脏磁共振成像（CMR）：可疑HCM，但超声心动图不明确时，建议CMR检查；
5. 病理检查：心肌活检有助于诊断或鉴别诊断疑似的代谢性或系统性疾病心肌受累；
6. 基因检测：基因变异是绝大多数HCM患者的根本病因，因此基因检测对指导HCM诊治有重要临床意义。
表1 HCM致病基因
注：AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传
7. 遗传咨询：推荐所有 HCM 患者进行遗传咨询，以便更好地收集其他家庭成员的相关信息，进而完善家系图谱，并为下一步的病因学检测提供证据和线索。
图1 HCM诊断流程
06
治疗
HCM治疗的总体原则是减轻症状，改善心功能，延缓疾病进展。
1. 非梗阻性 HCM 治疗
可适当选用药物治疗（如β受体阻滞剂等），加强临床观察和随访。
2. 梗阻性 HCM 治疗
（一）药物治疗
1）在无禁忌证情况下，根据心率、血压情况，从小剂量开始使用β受体阻滞剂，逐步滴定至最大耐受剂量。除非在治疗过程中有明显β受体阻滞剂不耐受。
2）β受体阻滞剂无效或不耐受的患者，可选用非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫草卓）。
注：梗阻性HCM患者，使用具有血管扩张作用的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶钙拮抗剂等，以及地高辛或大剂量利尿剂可能有害，原因与这些药物加重流出道梗阻有关。
（二）介入治疗
临床上主要包括经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）、经皮心肌内室间隔射频消融术（PIMSRA）和经皮心内膜室间隔射频消融术（PESA）。
（三）外科手术治疗
Morrow手术是经典的室间隔肥厚心肌切除术。
（四）植入双腔起搏器
使用短的AV间期改变了左心室的激动顺序，远离肥厚室间隔部位的心肌提前激动和收缩，而肥厚室间隔的激动和收缩相对滞后，随之减轻左心室流出道梗阻。
（五）生活方式改变
中等强度的个体化运动、均衡饮食，将体重指数保持在合适范围。
参考文献：
国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会“中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023”专家组.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023[J].中国循环杂志,2023,38(01):1-33.
