JCE:肥厚型心肌病室速消融把握有几成
室性心动过速（室速，VT）是肥厚型心肌病（HCM）患者心源性猝死（SCD）的首要原因。对于SCD高危的HCM患者，植入式心脏除颤器（ICD）是必要的；当患者频发出现室速、室颤、电风暴，需要反复ICD放电时，减少恶性心律失常发作显得尤为重要。当多种抗心律失常药物无效或不耐受时，导管消融是治疗VT最有效的方式。病理学上，HCM患者异常蛋白堆积后出现心肌肥厚，左室心腔减少，部分患者合并流出道或左心室梗阻，心肌纤维化改变，心外膜来源室速常见，且患者往往呈多形性室速，需要反复标测甚至多次消融，大大增加了手术事件和难度。那么，这类高难度手术的总体成功率究竟有几成？
近期发表在JCE杂志上的一篇Meta分析进行了初步的统计。该研究纳入了六项研究、总共68名接受VT射频消融的药物难治性HCM患者，主要终点为（1）手术即刻成功率（即不能诱发临床VT）；（2）随访时无VT发生率；（3）手术并发症；（4）死亡率。研究者根据HCM患者是否合并心尖室壁瘤进一步做了亚组分析。
分析显示，68例患者中男性占85%，平均年龄57.6±13.3岁，平均LVEF为45.8±15.4%，室间隔最厚处平均17.4±4.6mm，32.3%的患者合并有心尖室壁瘤。61名（89.7%）患者使用至少一种抗心律失常药物，包括胺碘酮（69%），利多卡因（20%）、美西律（17.5%）、索他洛尔（17.5%）、普鲁卡因胺（5%）和丙吡胺（2%）。41%的患者需要心内-外膜联合消融，50%的患者仅进行心内膜消融，另外9%的患者单纯行心外膜消融术。手术即刻成功率达到84.5%（95% CI：70.6%–95.2%）。在平均18.3±11.7月的随访期间，第一次手术后70.2%（95% CL：51.9%–86.2%）的患者无VT再发，27.9%的患者因VT复发接受了多次消融（中位数1，IQR 1–3)。最后一次手术后无VT复发的比例达82.8%（95% CL：57%–99.2%）。随访期间有两名患者死亡，死因分别为心力衰竭和SCD。
亚组分析显示，存在心尖室壁瘤的HCM患者手术即刻成功率更高(96.45%; 95% CI: 87.9–100; vs. 85%; 95% CI: 68.5–97.1; p=0.02), 最后一次手术后无复发比例更高(96.45%; 95% CI:87.9–100%; vs. 79.7%; 95% CI: 51.3–98.9%; p=0.03)。
结论：与其他器质性心脏病导致的室速相比，导管消融术治疗HCM患者的室速即刻成功率很高且复发率较低。
相较于特发性室速，器质性心脏病患者室速机制和类型更加复杂，往往存在多形性室速，导管消融更具挑战。与其他类型器质性心脏病相比，HCM患者心室壁厚度明显增加，受限于导管消融深度，消融难度也更大，许多患者需要心内-外膜联合消融，并发症比例也更高。HCM室速机制更加复杂，除了少数来源于希-浦系统，大多与心肌瘢痕、心肌细胞孤岛相关。本研究得出的极高的手术成功率有赖于术者复杂手术的经验，对标测系统也有很高的要求，需要依托经验丰富的电生理中心。此外，研究者发现，室速还可以环绕室壁瘤基底部折返。HCM合并心尖室壁瘤比例不高，但增加终点事件3倍以上。亚组分析显示，纳入研究的68例患者中，高达32.3%的患者合并有心尖室壁瘤。因此，对于这类患者，我们需要更关注，提高导管消融成功率。
参考文献
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