鉴别诊断：心肌梗死（二）

1．心绞痛 疼痛性质与AMI 相同，但发作频繁，每次发作历时短，一般不超过 15 min,发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清肌钙蛋白、心肌酶增高，心电图无变化或有 ST 段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含用硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。应注意不稳定型心绞痛可在短期内演变为心肌梗死。

2．急性心包炎 可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有 ST 段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,坐位前倾时减轻。 体检可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗死严重，心电图除 aVR外，各导联均有 ST 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

3急性肺栓栓塞 肺动脉大块栓塞可引起胸痛、咯血、气急和休充，但有右心负荷急剧增加的最现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盛 、肝大、下肢水肿等。发热和白细胞增多出现也较早，生在24h内。心电国示电轴偏右，I导联出现 S波或原有的 S 波加深，III导联出现Q波和T波倒置，aVR 导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等。血乳酸脱氢酶总值增高，但同工酶 1和肌酸磷酸激酶不增高，D-二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺部X线检查、放射性核素肺灌注扫描、CT 和必要时肺动脉造影有助于诊断。

4. 急腹症 包括急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,患者可有上腹部疼痛及休克。可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部者混淆。 但仔细询问病史和体格检查，不难做出鉴别，心电图检杳和血清肌钙蛋白、心肌酶等测定有助手明确诊断。

5．主动脉夹层 以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死，但无典型的 STEMI 心电图变化者，应警惕主动胁夹层。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、助、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉增宽，CT 或磁共振主动脉断层显像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的血液，可确立诊断。