经典病例（十三）｜无明显诱因的鼻塞、流涕、打喷嚏，如何应对？
病例作者：贾松涛 昆山市第一人民医院
【病例信息】
男，27 岁
现病史：患者 2 年前无明显诱因下出现鼻塞不适，多呈交替性，伴有鼻涕增多，清涕为主，偶有打喷嚏及流脓涕，患者未予重视，未行诊治。3 个月前患者感鼻塞加重，遂就诊于我科，查体见双侧鼻道息肉样新生物，下鼻甲及中鼻甲肿大，予以鼻用激素及口服抗生素治疗后患者症状持续存在。
既往史：传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。药物及其他过敏史：否认药物、食物过敏史。预防接种史：按时按计划预防接种。手术外伤史：否认手术、外伤史。输血史：否认输血及血制品使用史。
家族史：否认家族性遗传病史。
过敏史：否认药物食物过敏史。
体格检查：体温：36.3 ℃；心率：80 次/分；呼吸：18 次/分；血压：116/77 mmHg；
专科检查：双侧下鼻甲及中鼻甲肥大，鼻道息肉样新生物，少许粘性分泌物附着，鼻咽部粘膜光滑，未见新生物。
结合上述症状、体征，可考虑行血常规检查、过敏皮肤试验、血清特异性 IgE 检测、鼻内镜及鼻窦 CT 检查，从而进一步明确诊断 [1-2]。
【辅助检查信息】
血常规检查结果
血清特异性 IgE：无特异性过敏原
皮肤试验：阴性
鼻内镜：双侧鼻道息肉（图 1、图 2）
鼻部 CT：双侧鼻道息肉，鼻甲肥大，副鼻窦炎（图 3、图 4）
结合患者病史、症状体征及上述检查结果，考虑诊断为非变应性鼻炎，慢性鼻窦炎伴鼻息肉。
那么针对该患者，应该采取何种治疗方式呢？由于该例患者既往行药物治疗效果不佳，拟手术治疗，术前先行鼻部激素及口服药物治疗，术后也需进行综合管理，具体方案如下：
术前药物治疗 [1]：
在鼻内镜术前予以患者鼻用糖皮质激素治疗，可以改善症状、减少手术出血、改善手术视野 [1,3]。
手术治疗：
通过手术治疗可缓解患者症状，明确疾病性质并有效祛除病灶。
手术方式：鼻内镜下鼻息肉切除+鼻甲部分切除术。
术式选择依据：扩大通气空间，祛除病灶。
治疗效果评估：术中出血量少，息肉与正常组织分界明显，术后患者症状改善明显。
术后综合管理：
手术后的综合管理至关重要，关乎患者预后，可选用鼻用糖皮质激素、黏液溶解剂、大环内酯类药物、鼻腔冲洗进行治疗 [1]，具体如下：
【随访情况】
术后 3 个月，患者感症状好转，无不适主诉；鼻内镜下见鼻腔粘膜覆盖良好，无鼻腔粘连，无粘膜水肿，无息肉复发。
参考文献：
1. 中华耳鼻咽喉头预外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南 (2018) . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.
2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.
3. Pundir V, et al. Role of corticosteroids in functional endoscopic sinus surgery--a systematic review and meta analysis[J]. Rhinology, 2016, 54(1): 3-19.
精彩点评：
Q1：鼻息肉比较容易复发，据统计术后复发率可达15% 以上，您临床上采用哪些措施有助于减少鼻息肉复发几率？
苏州大学附属第二医院鼻科 莫江伟：鼻窦炎伴鼻息肉是临床上常见的引起鼻塞的疾病，部分合并过敏性鼻炎的患者其术后复发的概率极高，给患者的生活造成很大的困扰。因此鼻窦炎伴鼻息肉需要一个系统的治疗，手术往往只是治疗的一部分，术后的综合管理也非常重要，临床中我们发现，对合并有过敏性鼻炎的患者，长期低剂量的鼻喷激素的维持治疗可以很有效的减少鼻窦炎鼻息肉的复发率，同时对患者的健康宣教也很重要，定期的门诊随访、鼻内窥镜检查可以及时发现早期复发的患者，对此类患者，往往可以通过药物而不是手术来解决鼻息肉的问题。
山西医科大学第二医院鼻科 卢磊：对于鼻息肉的患者，我们术前通过血常规检测嗜酸性粒细胞数，鼻窦ct影像片中息肉沿中线生长都提示为嗜酸性粒细胞增多型的鼻息肉，就需要我们术前、术后进行用药，换药管理，术中尽可能切除干净息肉组织。
海南省人民医院鼻科 郑静：要减少鼻息肉手复发的几率，手术后的规范药物治疗和定期随访非常关键。术后使用喷鼻激素可以控制和减轻局部的炎症反应，从而防止息肉复发。定期复查了解术腔情况，必要时进行术腔的清理，去除新生的肉芽或者囊泡，以保证手术效果，这种复诊时间至少要持续半年以上。此外，在日常生活中应注意饮食起居，戒烟酒，忌辛辣；锻炼身体，增强机体抵抗力，预防伤风感冒。
南京市第一医院鼻科 王洁：首先患者需要定期随访，术中将息肉切除干净使得鼻腔能够更好的引流，同时术中尽量维持鼻腔的正常结构，尽量只切除病变黏膜，减少手术对于正常鼻腔黏膜的损害，使术后鼻腔纤毛运动能较好的工作，鼻腔功能尽快恢复。
Q2：对于鼻窦炎患者，术后多久推荐患者使用布地奈德鼻喷雾剂？疗程一般多久？请谈谈您的看法
浙江省中医院鼻科 陈倩：术后伤口愈合后即可使用布地奈德鼻喷剂，一般推荐使用6-12周，尽量足量足疗程使用12周，效果会比较理想。
山西医科大学第二医院鼻科 卢磊：一般对于鼻窦炎术后患者，采用术后2天换药后就推荐使用布地奈德鼻喷剂治疗，疗程半年左右。
香港大学深圳医院耳鼻咽喉科 马玲：对于鼻窦炎患者根据炎症内型不同布地奈德鼻喷剂使用时间不同，单纯1型或特殊类型鼻窦炎如鼻窦真菌球和牙源性鼻窦炎可使用至炎症完全控制，术腔上皮化即可，2型炎症即使术腔上皮化好仍需继续使用布地奈德鼻喷剂控制局部炎症，部分患者如合并哮喘的鼻窦炎需长期使用。
Q3：对于本病例，如有其他方向的内容分享，欢迎留下您的点评
山西医科大学第二医院鼻科 卢磊：对于本病例建议对其息肉组织行病理检测时嗜酸性粒细胞进行计数，同时与血常规中嗜酸性粒细胞进行对照，并进行阐述。
成都市第一人民医院鼻科 刘鹤：对于嗜酸性粒细胞性鼻息肉，复发几率非常高，术前应给病人讲明，术中可以考虑应用缓释支架，以进一步减少局部的炎症反应，延缓复发时间。
香港大学深圳医院耳鼻咽喉科 马玲：根据该患者的病史，初期症状类似于过敏性鼻炎，该患者并未描述嗅觉情况，虽然患者特异性IgE阴性，仍不能排除局部变应性鼻炎可能，因此该患者仍需不能排除2型炎症，若作者能将其鼻窦的影像学图片上传的更全面可能可以帮助进一步明确。
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最后编辑于 2023-08-23 · 浏览 1235
