经典病例（十一）｜鼻塞流涕打喷嚏，反复发作如何治？
病例作者：李小波 昆山市第一人民医院
【病例基本信息】
女，33 岁
现病史：5 年余前无诱因下出现双侧交替性鼻塞，伴流涕，多为清水涕，多发喷嚏，使用布地奈德喷鼻喷雾剂后稍好转。此后每于感冒受凉后症状反复，并逐渐加重，近日出现嗅觉减退，影响生活，遂至我院就诊。
既往史：肾性高血压病史 9 年，平素服用「氯沙坦钾片 1 片 QD」、「肾炎康复片 4 片 TID」「双白片 5 片 TID」，血压控制可；哮喘病史 6 年，使用「布地奈德福莫特罗粉吸入剂」。
过敏史：对阿司匹林过敏。
体格检查：体温：36.6℃；心率：91 次/分；呼吸：18 次/分；血压：116/67 mmHg；
专科检查：右侧鼻腔见荔枝肉样新生物，堵塞鼻腔，下鼻甲苍白。
【实验室检查】
血常规检查结果
【变应原检测】
血清特异性 IgE 结果：屋尘 31.1KU/L ↑
皮肤试验：粉尘螨（++++）、户尘螨（++++）
【辅助检查】
2020-03-11 鼻窦 CT：全组副鼻窦炎，右侧鼻腔软组织样肿块，考虑息肉可能性大。
2020-03-26 鼻内镜：鼻粘膜苍白，右侧鼻腔息肉样变
结合病史、症状体征及上述检查结果，该例患者诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎、Widal 综合征。
治疗主要考虑药物保守治疗和手术治疗。
【诊疗思路】
考虑先行药物治疗，该例患者可选用的药物包括：鼻用糖皮质激素、口服糖皮质激素和大环内酯类药物。
（1）鼻用糖皮质激素：可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用 [1]。《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物，疗程不少于 12 周 [1]。《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）》指出鼻用糖皮质激素是变应性鼻炎的一线治疗药物，临床推荐使用 [2]。给药方式主要包括：鼻喷雾剂、鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等 [1]。对于该例患者，鼻用糖皮质激素可作为优选药物之一。
（2）口服糖皮质激素：对于慢性鼻窦炎伴哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎的患者，可应用序贯疗法（剂量相当于泼尼松 5～10 mg/d，晨起空腹顿服，连续口服 1～6 个月）口服糖皮质激素 [1]。口服糖皮质激素也可作为变应性鼻炎的二线治疗药物 [2]。考虑患者有哮喘史，糖皮质激素是控制哮喘气道炎症最有效的药物之一，通过口服途径给药一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松等）[3]。
（3）大环内酯类药物：具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。临床研究表明，大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎的有效率为 62.0%～92.1%，配合手术治疗效果佳 [1]。临床上使用的大环内酯类药物主要包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。
综合以上考虑，予以患者糖皮质激素及大环内酯类药物以控制炎症、改善症状，具体治疗方案如下：
本例患者病情复杂，单纯药物保守治疗无法达到最佳治疗效果时可考虑实施手术治疗。
（1）手术方式：鼻内镜下全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术。
（2）术式选择依据：患者全组鼻窦炎，各鼻窦引流不畅，影响呼吸及嗅觉。
（3）治疗效果评估：患者鼻腔填塞物于 48 小时后拔出，少量鼻腔渗血，鼻腔通气可，无脓涕。术后半月、1 月、3 月分别复查内窥镜。术后随访依据术腔粘膜上皮化情况判断。
因患者有哮喘病史及 Widal 综合征，且嗜酸性粒细胞百分比高，考虑息肉有反复发作可能，为防止术后复发，除常规抗感染治疗外，术后继续使用激素维持治疗。现予以下列方案，以期改善患者远期预后：
出院嘱继续使用布地奈德鼻喷雾剂；鼻腔冲洗器；桉柠蒎肠溶软胶囊维持治疗。
【随访情况】
①术后 1 月（患者未规律应用布地奈德鼻喷雾剂）
②术后 3 月（患者规律应用布地奈德鼻喷雾剂 2 月）
【参考文献】
[1] 中华耳鼻咽喉头预外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南 (2018) . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2)81-100.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.
精彩点评：
Q1：针对本病例，您认为围手术期应用糖皮质激素对缓解患者症状及改善预后有哪些益处？
南京市第一医院鼻科 张丙文：围手术期糖皮质激素使用可以减轻病变炎性反应，有利于减少术中出血，缩短了手术时间，减少并发症。同时，术后糖皮质激素的使用可以降低术后复发概率，有利于症状改善、疾病康复。
海南医学院第二附属医院鼻科 邓启华：对于伴有哮喘和鼻息肉的鼻窦炎患者围手术期的激素治疗非常重要，术前术后能规范使用全身激素及鼻用激素对减少术中术后并发症及术后复发起到关键第一步。
成都市第三人民医院耳鼻咽喉科 林小龙：长期应用鼻喷糖皮质激素，可以减轻上呼吸道的炎症反应，使鼻黏膜水肿明显消退、息肉体积缩小、鼻腔黏膜炎症反应减轻、CT评分下降。对于术中出血的控制和术区视野的掌握有较好的促进作用，可以缩短手术时间。当出血量控制较好时，视野清晰，不易发生纸样板损伤、脑脊液鼻漏等并发症，同时术后撤除鼻腔填塞物时发生出血的概率也比较低。
Q2：鼻用激素的安全性及耐受性如何？请谈谈您的看法
南京市第一医院鼻科 张丙文：鼻用糖皮质激素属于局部用药，比口服或者静脉输液的全身性用药，更加安全，几乎无不良反应，使用简单方便，耐受性好。
海南医学院第二附属医院鼻科 邓启华：目前多个文献研究均表明鼻用激素对全身副作用非常微小，长期使用安全性及耐受性都非常好，在临床应用过程患者反应良好。
成都市第三人民医院耳鼻咽喉科 林小龙：鼻腔局部应用糖皮质激素，安全性较口服更高。只要在应用前严格掌握适应证，排除全身应用糖皮质激素的禁忌证，使用过程中做好监测工作，其不良反应的发生率并不大，即使发生了，经过及时停药和对症处理，也不会造成非常严重的后果。
Q3：对于本病例其他方向的内容分享
珠海市人民医院鼻科 余志坚：该患者是典型 Th2 型慢性鼻窦炎伴鼻息肉，同时合并哮喘和过敏症状，嗜酸性粒细胞数升高，血清特异性 IgE 升高及尘螨过敏原阳性。该患者的围手术期的处理规范，术后术腔上皮化良好。但该患者术后复发率高，需要密切随访。
成都市第三人民医院耳鼻咽喉科 林小龙：该患者同时应诊断过敏性鼻炎，如保守治疗效果不佳，可以术中同时行高选择性翼管神经切断术及筛前神经切断术。
关于本病例，如果您还有其他方向分享内容，欢迎在评论区留言参与讨论～
最后编辑于 2023-08-23 · 浏览 1787
