电锯惊魂之——创伤弧菌感染。图片不适慎入。
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离床医学离床医学 +1 丁当患者 男性 75岁 于2023-02-28入院。
主诉：左上肢肿胀2天，加重伴意识不清1天。
现病史：患者于2天前无明显诱因出现左手掌肿胀，未行任何处理，肿胀逐渐蔓延至左上肢，伴有明显疼痛，皮肤泛红，无破溃、流脓，无肢体活动障碍；1天前左上肢肿胀较前明显加重，伴有多个水泡形成，多处皮肤破溃、渗液。意识逐渐模糊。家属急送至当地医院就诊，患者嗜睡状态，测血压80/50mmHg,呼吸35次/分，急查血气分析:PH值7.383，氧分压133mmHg，二氧化碳分压17.3，氧饱和度99.8，乳酸5.3mmol/L，降钙素原大于100ng/ml。诊断:“1.脓毒血症,2.左上肢软组织感染”，给予气管插管接呼吸机通气，哌拉西林舒巴坦抗感染，补液，去甲肾上腺素升压等对症治疗。患者病情危重，为进一步治疗转入我科治疗。
既往史：患有高血压病3级 极高危病史20年，8年前因急性心肌梗塞行PCI术。
入院查体： 浅昏迷状态，心肺查体无特殊。左前臂、手部稍肿胀，局部散在血泡，少许渗出，无恶臭味，局部皮温稍高，局部张力大。
左上肢图如下
目前诊断： 1.感染性休克；2.左上肢软组织感染；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态；4.高血压病3级（极高危）。
患者感染性休克诊断明确，入科后立即给予脓毒症集束化治疗，留取病原学（血、痰、左上肢伤口渗液培养，血、左上肢伤口渗液NGS）；亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺抗感染治疗，液体复苏，去甲肾上腺素8ug/kg.min升压，呋喃西林湿敷伤口，抬高左上肢等处理。
部分结果回报：
患者左上肢考虑什么感染？要切开引流或截肢？
追问病史：患者2天前有清洗生锈的铁锅，经常处理海鲜及喂猪史。
患者清洗铁锅会不会感染破伤风？这时用上破伤风抗毒素对症。处理海鲜会不会感染创伤弧菌？喂猪会不会感染猪链球菌？
3月1号 早查房患者左上肢进展很快
病原学未出，抗感染不知道能不能控制住，考虑创伤弧菌感染可能性大！根据创伤弧菌诊治指南，抗感染推荐三代头孢➕环丙沙星或左氧氟沙星，于是加用环丙沙星抗感染！我们主任一直觉得要截肢，但截肢的时机还是需要外科评估。
骨科一科会诊意见：患者左前臂稍肿胀，局部皮肤发红，局部前臂无张力，质软，前臂及手部皮肤有水泡，桡动脉搏动好，手指血运可以，前臂及手部无发热，暂无明确截肢指征。
我们觉得该患者不截肢可能命都保不住，所以再次请会诊
骨二科会诊意见：查体：左手指毛细血管反应慢，血氧饱和度测不出，手掌、手背皮肤坏死，皮温冷。前臂散在水泡。建议：因手部皮肤大面积坏死，手指血运差，坏死性筋膜炎，为阻止毒素进一步吸收，建议截肢。
骨科的会诊意见不一致，很常见哈，很多时候逼着我们ICU做全院多学科会诊才行！
为了救命家属同意手术 把手剁了 急诊行截肢术，术后图。
3月2号早查房NGS结果回报
结果证实了我们的猜想是对的果然是创伤弧菌感染！！！
治疗上调整抗感染方案，根据病原学停用太能➕利奈，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠➕环丙沙星抗感染。CRRT加用HA380灌流，吸附毒素 、清除炎症介质；输人免疫球蛋白，中和毒素、免疫调节；输新鲜冰冻血浆、血小板对症，器官支持，营养治疗等。
3月3号 患者去甲肾上腺素降至0.4ug/kg.min呼吸循环相对稳定，感染还是僵持状态。
患者扔在住院中，生死难料，希望他能康复出院！！！
大家有什么宝贵的经验可以分享？对该病人的治疗还有什么好的建议？？？
我国海岸线长，每年都有许多病例报道，但我们生活中仍未引起重视，甚至许多医生都没认识该病。
。。。我们来认识一下创伤弧菌吧。。。
所谓创伤弧菌，也叫海洋弧菌，革兰阴性杆菌，隶属于弧菌属，1964 年首先由美国 CDC 分离获得。有鞭毛，无芽孢。需氧和厌氧均能生长。嗜盐，自然生长在温暖海水中，水温低于 17℃ 或污染的海水中难以生长，常寄生在贝壳类的海洋生物中 (如牡蛎、蚌等)。
创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌感染导致的急重症，起病急、进展凶猛，救治困难，50%～70% 的患者在 48 h 内死于感染性休克及多脏器衰竭。
人们常因生食带菌海产品和肢体破损创口接触带菌海水等感染发病。
创伤弧菌感染主要表现有三种临床亚型，包括原发性脓毒症 (43.1%)、创伤感染(45.9%) 和胃肠炎 (5%)。
欢迎大家围观，病人的预后如何我们拭目以待。
最后编辑于 2023-03-04 · 浏览 3284
