全科好文分享:世界全科医学发展史一瞥

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咱们很多全科战友并不清楚世界全科发展历史,全科医学和家庭医学到底什么关系,网上也鲜有该主题的中文文章,因此找了很多专业期刊、协会官网文章寻求答案,摘译相关内容以飨读者。
英格兰
在伦敦,1523年起,对医生的资格考试和认证的权利下放到了大学,那个时候牛津和剑桥医学系毕业的人可免于认证(主要是他们大都不在伦敦执业)。
1664年似乎是英格兰可追溯到的最早的全科医生上门看诊记录,而药剂师(apothecary)这个职业似乎可追溯到1180年;
1815年,伦敦通过一项法案,要求所有药剂师必须经过5年的学徒期且通过考试后才能执业,考试是为了验证药剂师是否具备了足够的科学技能同时需提供具备一定程度医学知识和美好品德的证明;
1834年,由8千位持有MRCS证书的男医生组成了早期的全科医生主干团体,这部分人大多数是经过了1815年法案认证的药剂师且拿到了皇家外科医师协会的学位,他们的必修课程中包含了产科学。但并非人人如此,其中一部分人完全没有外科文凭,一些人只有医师学院的执业许可证,一些人只拿到了大学的相关学位。那个时代只要有这些资格就可以作为全科医生行医,因此被称作“教育混沌期(educational chaos)”。这些不规范的现象促使了综合医学委员会的成立(general medicine council,GMC),到了1886年,形成了强制性的资格认证体系,任何需要行医的人必须通过三门考试即:药物学(medicine,又或者内科学?)、外科学、产科学,目的是保护老百姓不被江湖游医欺骗。这个时期全科医生大都是靠学徒制学习,也大概在这个时期,经过认证的医生(practitioner)就获得了医生(doctor)的称谓。
1845年,1200名全科医生组织了一次会议,提议希望能够向其它协会一样成立全科自己的皇家协会,虽然呼声很高,但成员们在流程策略上放了一些严重的错误(serious blunder)(参考文献4和5中详述了原因,有浓重的政治成分,没看明白……),导致在国会议员里产生了矛盾和愤怒(indignation),导致所有的努力付之一炬。在此后的100年时间里再也没有被纳入议程。直到20世纪40年代才又再次有各方开始为此努力。
1952年,全科医学会(college of general practitioner)终于成立了。全科医生有了自己的领导核心,该学会将带领和规范全科医学的发展,制定规章制度解决全科发展相关事宜,协助医学院建立全科医学系和教学工作,帮助和促进全科研究生的规培和继续教育、提高全科医生社会地位等等职责。
1965年起,MRCGP(membership of the Royal College of General Practitioners,皇家全科医学会会籍)的考试开始执行,是当时唯一的一种全国性职业性的出师考试(endpoint examination)。1967年得到医学委员会GMC认可,追加为一种可以成为注册全科医师的考试。1979年NHS的皇家专门调查委员会甚至建议把通过该考试定为遴选NHS医院院长的必备条件之一。
美国
18世纪开始有署名为家庭医生(Family Physician)的著作出版,比如Domestic Medicine, 也叫做The Family Physician, 1778, William Buchan, M.D.,主要是讲授一些健康饮食、运动的知识。
19世纪早期是真正家庭医生的时代,那时候美国人口分布以小镇为主,医生大多骑着马或者坐小马车上门看诊。大多数的医生没有经过正式的培训仅是通过学徒模式跟着老一辈医生学习,又或是参加一些小规模的培训作坊。那个年代没有医学院、没有专业培训、没有专业的药学,更没有相关机构监督医疗质量安全。那时候的医生要为家庭成员们提供内科、外科、儿科、妇产科等医疗服务。1846年美国成立了医学会,1882年JAMA创刊。
20世纪,家庭医生被称为大众更熟悉的全科医生(general practitioner),在20世纪20-30年代,医学逐步开始专科化分,1917年成立眼科委员会,1924年成立耳鼻喉科委员会。从1931年到1974年这43年里,全科医生的比例从83%下降至18%,各专科医生比例相应升高。在那个年代,美国人口数开始增多而医生数量未增,偏僻的乡村医疗资源缺乏,医疗费用越来越贵,医学去人性化(depersonalization)加重,医疗服务碎片化加重,很多人指出越来越专科化的医学模式削弱了医患关系,全科医生人数的下降加上社会大众对医疗分裂的担忧,一场建议把全科医学升为家庭医学并作为一门专科的运动开始了。
40年代开始,全科医生开始了各种努力,旨在争取得到与其它专科相同的培训条件、平等地位、资格认证。
1946年,美国医学协会(AMA)创立了全科医学部,为全科医生发声和维权。
1947年该部门升级为美国全科学会(AAGP)。帮助各医学院成立全科医学系,任命有资质的全科医生作为临床教授、建立全科培训系列课程、发展全科带教制度。AAGP成立3年后就有1万多名会员。
50年代,全科医学期刊发出“为了自己、为了下一代、为了美国民众”保卫全科的时代口号。
60年代,综合性的家庭医学理念在社会上进一步流传。1962年,美国公共卫生协会和国家卫生委员会成立特别工作小组旨在推广综合性和个人健康医疗,推荐家庭医学应该同其他专科一样被对待,应给予其对应的地位、报酬、专业权限。
1966年,时任西储大学校长的Millis医生,被誉为是美国“家庭医学之父”,发布了有名的Millis 报告,提出一些重要的观点,比如:每个人都应该有一位自己的医生,这位医生处在医疗的中心,帮助患者整合各种医疗资源和提供持续的医疗服务。这样的医生同时也会重视预防医学,他会关注到影响病人的来自社会的、精神的、家庭的、环境的多方面因素,他关注的是患者这个全人,同时与患者保持着持续的医患关系。在他和多人的努力下,美国医学专业委员会开始执行“新人新办法,老人老办法”的改革制度,即目前的全科医生(这部分医生没有医学专科认证资格证)可以继续执业,而新毕业的家庭医生则需经过认证考试获取资格认证后才能上岗且需每隔6年重新认证。
1969年,美国医学协会(AMA)医学教育委员会和美国医学专业委员会(ABMS)批准成立了美国家庭医学委员会(ABFM),负责家庭医生规培、考试、认证。要取得ABFM家庭医生证书需要完成3年的住院医师规培并通过认证考试。同年有15个全科规培项目展开,自此家庭医学成为了和其它专科并列齐平的一门“专科”。
1970年,举行了第一届资格认证考试,共6小时的笔试时长,包括了病历书写、病例诊断和诊疗方案的考试。因此,美国家庭医学也成为了美国历史上第一个需要定期重新认证的专科。重新认证流程包括:认知能力笔试、工作期间病历抽查、6年内CME学时300小时且需要具备有效合法未被限制权限的医师资格证。
ABFM第一任执行理事Nicholas psacano医生说“家庭医学是美国医学的基石,我们要尽全力把它发展、壮大”。70-80年代迎来了家庭医生发展黄金期,能开展家庭医学规培项目的基地从151个发展到380个,规培生从1035发展到7588人(1984年),在80年代早期,家庭医学成为美国第三大规培项目,全美规培生中10%为家庭医学。
1998年,美国家庭医学规培生人数首次出现减少。
2004年美国国会503号议案通过了来自家庭医学规培生的提议:统一规范名称为“家庭医学family medicine,不再叫family practice,家庭医生叫family physician,不再叫family practitioner”,美国家庭医生委员会也从ABFP改为ABFM(American board of family medicine)。
进入21世纪后,家庭医学发展开始面临一些问题:医学知识爆发式的增长让一些家庭医生只愿意待在执业范围相对狭窄的地方工作以保证自己的专业知识和实践能力能跟上时代,比如很多家庭医生放弃了产科领域,一些医生则放弃了医院的工作(只看门诊),又或者不再接诊高龄病人或濒死的患者。随着社会越来越重视成本效益,驻院医师(hospitalist,非中国的住院医师概念)体系的融入,在保险公司眼里,家庭医生似乎完全可以被大内科医生(internists)取代。专科之间的边界线越来越模糊了吗?作为通科的家庭医生是不是正在逐步丧失身份认同?在这个讯息和科技日新月异的时代继续保持做通科医生是否现实?这些时代之问,太复杂、充满争议,是对家庭医生身份认同的巨大挑战。
澳大利亚
40年代,医学院毕业后只有小部分人留在医院工作,大部分医师则进入全科门诊工作数年,期间发现自己专科兴趣所在之后一些人就重新回到医院进行专科训练(大部分人去英国培训),因此这意味那个年代基本上所有的医生都具有全科背景,那个年代的全科医生会进行阑尾、胆囊切除术、剖宫产术以及大部分外伤处理如骨折、创伤修复、钉股骨、髋关节等。
50年代,澳大利亚本土的专科培训项目逐步多了起来,所以很多毕业生可以直接进入专科培训而不需要去全科工作。专科医生的声誉、地位、收入逐步提高,从事全科的人逐步减少,而专科认证考试没过的人也只好进入全科工作。
60年代,应届毕业生依旧可以直接拿到注册证开始全科工作(无需实习)。澳大利亚全科医师协会ACGP开始探讨全科医生是否应该进行规培的问题,如果协会要提高医疗标准、质量那么协会的成员们就必须有个入会标准,最好的方式就是设定一个入会的考试。这个提议并没有得到一致的赞成。同一个手术国家医保对全科和专科支付标准不同,导致全科医生感觉自己的工作被贬值了,这导致更少学生毕业后会选择全科。
70年代,皇家全科医学会 (RACGP)积极引入“家庭医学”和“家庭医生”这些在北美广泛使用的术语,但是英国和澳洲的全科医生并不接受,因此这两个国家的全科医生时至今日仍旧使用全科医生(GP)称谓。这个时期各大医学院开始创立全科医学系。1973年起政府资助RACGP开始推动全科医学的职业培训(vocational training)。1996年政府正式将全科医学认定为一门专科。
加拿大
50年代,专科化加重,选择进入全科专业的学生越来越少,Dr Johnston为了全科事业的“复兴”做出了极大的努力和贡献,在他和同事的努力下,1954年成立了加拿大全科医学会(1967年改名为加拿大家庭医师学会),他成为了第一任执行董事。随后开始建立全科医学研究生培训制度、课程等等。
1966年卡尔加里大学和西安大略大学开启了两个三年制的家庭医学规培项目,到1969年有13位医生参加了结业考试,到了1974年已经有1000多位医师获得了家庭医学证书,同年,全国全部16所医学院均开设了家庭医学规培项目,入培人数逐步提高。但也遗留下一个历史问题,仍然有一半的家庭医生是通过毕业后一年制的轮转项目拿到的证书,为解决此问题,医学会专门成立了一个工作小组,到1984年,最终决定拿家庭医生资格证书至少需要参加两年的职业培训,优先推荐参与三年制的规培项目,此后一年制项目便逐步退出历史舞台。截止2013年,家庭医生注册人数已达3万。
新加坡
1819年新加坡开始引入西方医学;
1821年建立了第一所综合医院;
1971年成立全科医师学会;
1972年举行第一届持证会员考试即MCGP,也是第一次家庭医学研究生(post-graduate)考试;
1973年《全科医生》创刊,1975年改名为《新加坡家庭医生》;
1974年新加坡医学会认可MCGP为可注册的研究生医学资格证书;
1983年举办第十届WONCA家庭医学会议;
1987年经过会员的努力,家庭医学被认定为一门独立的专科,并在新加坡国立大学成立了社区、职业和家庭医学系;
1993年举行了第一届家庭医学研究生(master)考试,取代了MCGP考试,完成三年培训并通过考试者可获得MMed (FM)头衔Master of Medicine (Family Medicine)。(注:postgraduate,master,graduate diploma 虽然中文都包含研究生,但在英语中概念不一样,具体差别可Google)
1998年,引入了一种两年制的家庭医学规培项目(Program B),那些没能完成职业教育的人、或者在私立体系工作的人在具备4年的门诊工作经历或2年的医院工作经历后可以申请该项目,通过考试后可获得MMed (FM)。
2000年,开设The Graduate Diploma in Family Medicine (GDFM,家庭医学研究生文凭)两年制的培训项目,那些没有办法全职去读三年制master的人可以申请该项目。该项目包含了一些远程教育内容,课程内容也缩减为8个课题(master项目有80个课题)。同年起,新开设了一种2年制的fellowship课程(类似于中国的专科培训),具备MMed (FM)者可以申请,完成后将授予最高级别的FCFPS(Fellows of the College of Family Physicians of Singapore新加坡家庭医师学会院士)(该院士非国内院士概念)
2013年起要注册为家庭医生者最低要求为具备GDFM,要参加Program B必须有GDFM,具备GDFM的人可以通过再完成1年的培训课程获得MMed (FM)。
★WONCA:The World Organization of Family Doctors 是一个全球性的非营利性专业组织,代表来自世界所有地区的家庭医生和全科医生。WONCA的使命是通过全科医学/家庭医学的高标准护理来改善世界人民的生活质量。WONCA成立于1972年,目前拥有130多个成员组织,代表全球约150个国家和地区的约60万名家庭医生。WONCA是一个与世界卫生组织有正式关系的非政府组织。全称叫World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians,目前的主席是来自香港的Donald Li。
南非
1958年以前,全科医生主要注册在南非医学协会(Medical Association of South Africa);
1958年,在好望角和威特沃特斯兰德学院成立了全科医学会(非国家级)。随后在奥兰治自由邦、东开普省和纳塔尔也启动了类似的项目,旨在通过相关教育维持并提高全科医生执业标准。
1967年南非的第一位家庭医学教授委派至Pretoria大学;1977年南非医科大学建立了家庭医学系;1978年奥兰治自由邦大学建立了家庭医学系;
1969年南非成立全科医学会(国家级),并在1970年成为南非医学会全科学院(became the Faculty of General Practice of the College of Medicine of South Africa),因为对自主管理权的争议,1980年转为南非家庭医学/基层医疗学会(SAAFP)。
1994年南非医学会全科学院改名为南非医学会家庭医生学院,其上级机构重新命名为Colleges of Medicine of South Africa(CMSA,南非医学学会)
1999年SAAFP通过南非卫生专业委员会认证(HPCSA),成为具备审核家庭医学教学资格的机构。为了应对农村地区医疗资源的不足,南非1985年起开始了家庭医生职业培训项目,凡是完成该培训项目的个人可获得家庭医学硕士学位或成为家庭医学协会成员(MCFP)。
2003年起,为了让家庭医学与其它专科在学术界拥有平等的地位,CMSA同意创立家庭医生fellowship(专科培训)。此外,从2005年起,所有医学院实习生在2年期的实习中强制性包括4个月的家庭医学科和精神科轮转以及完成4年制家庭医学专科培训者将获得HPCSA的专科医生认证。
印度
2015年在Calicut医学院,印度历史上第一批持有MD头衔的家庭医生毕业了。印度医学委员会Medical Council of India (MCI)要求完成3年的家庭医学规培项目才能获得家庭医生MD头衔或获得全国委员会家庭医生执业资格证书(DNB)。
这三年的规培项目包括了2年的临床各科轮转(在类似于国内大三甲医院),如内科、儿科、外科、妇产科、呼吸科、骨科、耳鼻喉、眼科、皮肤科等,掌握各科常见疾病的诊疗,剩下的一年时间则为peripheral training(非三甲医院),具体为6个月的基层医疗机构,6个月在secondary care hospital(类似二甲医院),一旦开始peripheral training,每个学生将被分配5个家庭,学生将针对这五个家庭展开健康调查、定期随访等等医疗服务。规培期间还需要参加如学术研讨会、病例汇报、文献汇报、影像学学习、分组讨论、公众医疗服务等。毕业论文基于社区医学主题。目前印度的本科生教育(MBBS)中也纳入了2周的家庭医学内容。
以色列
50年代,大多数全科医生是东欧移民,他们很多是从专科化严重的东欧医疗体系毕业的在医院找不到合适工作的医生,这些医生对职业的预期值低,患者对全科医生的预期值也低,两者结合导致专科医生工作压力巨大、候诊清单冗长、服务标准降低,尽管以色列是医生数超额的国家,医生:公民为1:400,全科医生占了41%(WHO建议基层医生应该占65%),在这样的背景下促进了改革的发生。以色列医学教育类似欧洲,3年的临床前学习和3年的临床学习,1955年,在Yair医生的号召下,开始在三年级的医学生课程中加入了一系列的家庭医学课程。1964年,在六年级的临床实习中加入了4周的必修的全科轮转。家庭医学的发展也经历了很多的挫折,一度被纳入内科学下二级学科,一度又被纳入社区医学的分支,总之就是没有一个“正大光明”的头衔。1963年开设了一种医学院毕业后2年制全科再教育课程,此后全科医学被正式认证为一门单独的专科,1969年开始4年的家庭医学规培制度。1977年,正式成立家庭医生协会。到了1994年,一共有400位医生完成了家庭医学规培,同时有300名医生正在规培,该人数占了基层医生的25%。这些医生在社区开始充分发挥专业作用后,一些医院开始出现住院病人数下降。耶路撒冷在1972年和1989年承办了两次国际级别的家庭医学会议,IWFM和WONCA。
俄罗斯远东地区
俄罗斯死亡人数中约55%-60%为心血管疾病,90年代男性人均寿命不到60岁,总人口数呈现不断下降,因为死亡人数超过新生儿数。政府意识到了基层医疗的重要性于是决定借鉴英国和美国的家庭医学模式对陈旧分散的医疗体系进行改革。1992年,国家卫生部发布了第237号命令:根据家庭医学原则逐步过渡到以基层医疗为主体的结构。远东医科大学是最先对家庭医学感兴趣的大学,80年代,其中一个教员,VB医生就在美国俄勒冈健康科学大学家庭医学系和一个私立医院进修学习。1991年,远东医科大学建立了家庭医学系和家庭医学门诊,VB医生作为系主任,同时招聘了内科医生、外科医生、妇产科和儿科医生开始研究国际上家庭医学的教育模式。1992年该系招收了第一届规培生,共5名,也是俄罗斯全国第一届家庭医学规培生。规培内容和主要原则来自美国模式,结合本地情况进行了适当的修改。规培一共2年时间,包含了各个专科,其中在外科、神经内科和产科的时间会相对少一些。到2007年该项目已经有53名毕业生。该项目也成为了制定全国标准的重要参考来源。其门诊的工作模式也为其他地域提供了模板:患者先由护士接诊评估后由医生接诊,门诊可进行化验和影像学检查包括超声(很多国家的门诊并不具备实验室、影像学检查,抽血、拍片均需外送或转诊)。其可接诊的疾病种类是所有培训中心中最广泛的。该中心非常注重基于人口特征的医学、预防医学和患者教育。
中欧和东欧国家Central and Eastern Europe (CEE)
CEE包括如爱沙尼亚、斯洛伐克、捷克、波兰、拉脱维亚、匈牙利、立陶宛、罗马尼亚等国家,CEE上个世纪中叶及后期也重点发展专科,基层医疗体系、家庭医生薄弱。到了20世纪末随着政策的改变才逐步加大基层医疗的重视和投入,它们得到了很多西欧项目的支持,大多数都加入了WONCA。大多数国家从90年代或21世纪初开始家庭医学规培项目,短的3年,长的5年,每个国家都有一些规培项目可以颁发PhD学位。
埃塞俄比亚
2009年全国一共有2152名医生,其中53%为专科医生(拥有研究生学位),47%为全科医生(医学院毕业+1年实习期)。医生:人口比例为1:36158,1986-2006年期间约70%的医生离开了公立系统,要么进了私立体系要么移民。因此政府迫切需要执业范围较广泛的医生,因此家庭医学被当做了重要的发展项目,从2008年开始着手,设计课程、教学模式、政策、招聘教员等等筹备,加拿大多伦多大学、美国威斯康星大学提供了非常重要帮助,教学团中有3位全职的来自加拿大的家庭医生。2013年全国有了第一个全科研究生规培项目,由亚的斯亚贝巴大学卫生科学学院旗下医学院开设,旨在为城市和农村提供具有全面医疗技术的全科人才。
日本
80年代经济迅速增长,人均寿命世界第一,医疗质量也名列前茅。日本的基层医疗却和其它发达国家非常不同,在日本承担基层医疗的大部分医师并不是全科医师,而是在小诊所执业的专科医生或是社区级别的小型医院。历史上全科医生并不被认为是专科医生,不仅大众不认为,日本政府及日本医学科学协会也不认为。进入21世纪后,经济发展放缓、老龄化加重,为了提高基层医疗质量和成本控制,全科的概念才活跃起来,2015年全科医学被认定为专科,其资格认证等相关工作由日本基层医疗联合会JPCA承担,此后在日本想要成为全科医生就需要读6年的医学院,然后进入2年的实习期,结束后再进入3年的全科规培。
阿联酋
1993年起开始家庭医生规培,制度与加拿大、澳大利亚类似,一共是4年,四年级规培生可以参加MRCGP(INT)的认证考试。截止到2016年一共有招收了232名医生,其中92%完成了规培,75%拿到了阿拉伯的资格证,66%拿到了MRCGP International。
波斯尼亚和黑塞哥维那(波黑)
90年代的战争几乎摧毁了整个国家的医疗体系,医护人员死的死伤的伤、移民的移民,医学院教育也几近停滞,在战争末期,政府开启了医疗革命,决定参考加拿大模式,重建一个以基层医疗为重的体系。1995年,由加拿大皇后大学牵头,并由WHO协助下开启了医疗改革计划。随后在1997年,皇后大学牵头的波黑家庭医学发展计划也启动了。发展了15年之后已经取得了一些阶段性进展,例如已经有20个家庭医学教学中心,1999年启动家庭医学专科化项目,超过530位医生获得了家庭医学专科医师证书。
目前,全球仅剩英国、丹麦、荷兰、加拿大、澳大利亚的全科医生是真正意义上的健康“守门人”,在这几个国家必须持有全科医生的转诊信才能至二级或三级医院诊疗。
本文的局限性:
1. 一些协会的译名太多(学会/协会/学院/团体/联盟/委员会等),存在译名不规范可能;medicine一词未结合历史仔细琢磨应该翻译为医学/药物/药学/药剂/还是内科,参考文献3的作者也提到他有时也分不清一百多年前的那些title具体的含义,因此那些多国家的title翻译可能存在不规范。此外,本文统一primary care翻译为基层医疗,general practitioner/practice翻译为全科xx,family medicine/practice/physician翻译为家庭xx
2. 本文在pubmed检索时仅搜索了英文和几个大一些的全科期刊(分别是American family physician/The Journal of family practice/Journal of family medicine and primary care/journal of the american board of family medicine/education for primary care an official publication of the association of course organisers national association of gp tutors world organisation of family doctors/family medicine/Archives of family medicine/Annals of family medicine/the british journal of general practice the journal of the royal college of general practitioners/The Journal of the Royal College of General Practitioners/The Journal of the College of General Practitioners/The European journal of general practice/Canadian family physician Medecin de famille canadien/Annals of family medicine/Educ Prim Care/Australian family physician/Australian Journal of General Practice/BJGP Open/Family Practice/Scand J Prim Health Care/Journal of General and Family Medicine/Australian journal of primary health/Family Medicine and Community Health/BMC family practice/Primary care/Primary health care research & development),因此可能会漏掉一些相关题材的好文章。
3. 全科的CME(继续教育)和再认证(recertification)制度各国也不一样,本文未提。
4. 本文没有经过peer review
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其它全科好文分享:
3.高血压那些事
参考文献:
1. 休斯敦家庭医学规培项目第二年课件:《the history of family medicine》
2. 加利福尼亚大学圣地亚哥分校家庭医学和预防医学系发表的文章《The History of Family Medicine and Its Impact in US Health Care Delivery》全文一共31页,是介绍美国家庭医学发展历史非常好的一份文档。
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4. Hunt JH. A short history of the royal college of general practitioners. Can Fam Physician. 1972;18(11):88-91.
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6. Hellenberg DA, Gibbs T, Megennis S, Ogunbanjo GA. Family medicine in South Africa: where are we now and where do we want to be?. Eur J Gen Pract. 2005;11(3-4):127-130. doi:10.3109/13814780509178253
7. Roshni M. MD Family Medicine - Calicut experience: History is made here. J Family Med Prim Care. 2016 Apr-Jun;5(2):238-241. doi: 10.4103/2249-4863.192370. PMID: 27843820; PMCID: PMC5084540.
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14. 澳大利亚全科医学历史:用Google搜:The History of General Practice in Australia:The History of General Practice in Australia (gp.org.au)
15. 加拿大全科医学历史:用Google搜:College History – Family Medicine Heritage
16. 新加坡全科医生历史:用Google搜:Our History » College of Family Physicians Singapore (cfps.org.sg)
最后编辑于 2023-01-24 · 浏览 2681