全科好文分享：高血压那些事（简要全科医生高血压诊疗流程）

诊断方面：

单次诊室高血压数值并不可靠，测量误差可能性高，比如测量中讲话、测量前抽过烟、测量设备没有经过校准、袖带不合适、病人姿势不正确等等，因此诊断高血压至少需要2次（中国卫健委标准3次）非同日的血压值。测量前半小时抽烟的话可提高2.8-25mmgHg的收缩压，测量中讲话或者跷二郎腿或是上臂悬空无支撑则可能提高2-23mmgHg的收缩压，若袖带太小手臂较粗的人血压值可升高10 to 50 mmHg。

测量血压的注意事项：

合适的袖带定义为：气囊带（可充气膨胀的部位）至少能包裹80%的臂围，袖带的宽度至少达上臂长度的40%。

推荐的高血压的诊断流程：

家庭血压监测可以排除白大褂效应、发现隐匿性高血压，有利于提高依从性，尤其在疫情下。大多数指南对于家庭血压的诊断阈值设定在135/85。家庭血压计推荐使用上臂的（示波测量技术）电子血压计，Homepage (stridebp.org) 网站提供了一份欧洲高血压学会、国际高血压学会和世界高血压联盟认证过的血压计品牌，其中国内常见的鱼跃、欧姆龙、松下、攀高等均有相关的商品型号通过认证。全球约有4000多种电子血压计但其中仅有8%能通过认证。 （不推荐腕部、智能手表测量血压）

血压筛查的频次：美国预防服务工作组（USPSTF）的建议是，≥40岁人群或者有高危因素（肥胖、高血压家族史、糖尿病）人群至少每年一次，18-39岁无高危因素人群如果第一次血压检测正常则可以每隔3-5年筛查一次。同时USPSTF也建议在启动降压药物前应该获得患者的非诊室血压确认高血压诊断。 

国际高血压联盟（ISH)诊断高血压的阈值如下（我国及美国家庭医生学会亦采用该标准，不同于美国ACC/AHA。虽然前几个月国家心血管病中心中国医师协会和国家卫健委也出现了类似争论，但前者最后撤销了对标准的下调建议，或者说是撤销了整个指南……）

高血压确诊后紧接着需要进行ASCVD风险筛查，这就包括明确患者有无糖尿病、血脂异常、肥胖、抽烟及高血压靶器官损害等情况，因此像空腹血糖、血脂谱、尿分析、心电图均应完善。计算（中国人心脑血管病风险评估 (cvdrisk.com.cn)）10年及终身ASCVD风险并建议记录在病历中。对于10年风险大于10%或终身风险大于39%的群体应考虑加用他汀治疗。对于这部分人群的大于20岁的一级亲属也需要进行相关筛查。对于是否需要启动阿司匹林，有两个分别来自哈佛医学院和新西兰全科协会的决策工具（均有包含亚洲人或中国人）可以使用（目前主流指南对阿司匹林的一级预防推荐力度均明显降低）：

https://aspirinbenefitharmcalculator.shinyapps.io/calculator/

http://www.aspiringuide.com/nav/2 

患者的高血压教育（非药物干预）非常重要，不再赘述。ISH指南推荐血压低于160/100的首诊患者可先尝试3-6个月非药物降压治疗后仍未达标再开启药物治疗；对于有合并症、并发症或大于160/100的应立即开始药物治疗。对于低风险或大于80岁人群建议单药起始，其它情况下推荐低剂量双药联合起始（如ACEI+CCB，ARB+CCB），在考虑增加第三种降压药物前应确保前两种药物已调整至最大剂量。 

对于小于30岁的、没有合并症的或是顽固性的高血压须考虑继发性高血压可能，在排除依从性差或药物所致高血压后可以进行继发性高血压的筛查（应结合病史、查体有针对性的筛查，不是套餐式大包围筛查）。 

2022年11月美国家庭医师学会（AAFP）基于 Cochrane 上一篇系统综述更新了成人高血压控制目标临床指南，做出两个推荐。

推荐1：AAFP强烈推荐为减少全因死亡率和心血管疾病死亡率，成人高血压标准控制目标为＜140/90mmHg（强烈推荐，高质量证据）。更低的控制目标（＜135/85 mmHg）在减少死亡率上无额外获益。但结合临床评估及患者意愿，更低的控制目标可以纳入考虑。 

推荐2：AAFP推荐为减少心肌梗塞风险，成人高血压控制目标可设定为更低的控制目标（＜135/85 mmHg）（弱推荐，中等质量证据，NNT=137 over 3.7年）。虽然设定在标准控制目标（＜140/90mmHg）依然可以减少心肌梗死风险，但更低的控制目标可以有少许额外获益。在预防脑中风上更低的控制目标无额外获益。 

此外需要注意，虽然更低的控制目标与标准控制目标相比未增加严重不良事件发生率，但与标准控制目标相比平均需要多服用1种降压药且增加了非严重不良事件发生率（NNH=33)。

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参考文献：

1.Coles S, Fisher L, Lin K W, et al. Blood Pressure Targets in Adults With Hypertension: A Clinical Practice Guideline From the AAFP[J]. Am Fam Physician, 2022,106(6):Online.

2.Buelt A, Richards A, Jones A L. Hypertension: New Guidelines from the International Society of Hypertension[J]. Am Fam Physician, 2021,103(12):763-765.

3.Spaulding J, Kasper R E, Viera A J. Hypertension-or not? Looking beyond o ffi ce BP readings[J]. J Fam Pract, 2022,71(4):151-158.