全科好文分享：全科门诊胸痛处理流程

病人胸痛，医生头痛。在美国，胸痛占了全科门诊主诉的1%，这其中仅2%-4%的人为ACS（急性冠脉综合征）。在全科门诊中胸痛最常见的病因为胸壁疼痛（20%-50%，具体分类见下文）、反流性食管炎（10%-20%）、肋软骨炎（13%）、精神因素（8%），约有15%的人无法查明病因。接诊胸痛病人的首要目的就是要明确有无ACS可能、有无致命性疾病导致胸痛可能。本文总结四篇文章的要点，梳理出减少ACS漏诊可能性的流程，希望对大家临床工作有帮助。

问病史务必全面而详细，尤其应详细询问胸痛的特点，可以采用OPQRST记忆法防止漏项（该口诀可用于所有急性疼痛的病史采集和病历书写，我一直用这个模板）。以下为典型的缺血性胸痛的特点：

O：onset（起病情况），大多为逐渐加重，疼痛程度可呈现时轻时重。

P：Provocation and palliation（加重、缓解因素），大多在活动时加重（如在爬楼梯、外出走路时），不随呼吸、体位改变。

Q：Quality（性质），大多为胸闷不适，且难以描述，患者常使用的词语有“胸闷、挤压憋屈感、胸口紧、胸口压迫感、扭着痛、烧心、胀痛、胸口打结感、喉咙有东西卡着、胸口压着大石头、感觉胸前有一条带子勒着、好像文胸很紧”，一般不会描述为“刀刺样锐痛、电击样、搏动性或针刺样疼痛”。

R：Radiation（放射），胸痛可放射至上腹部、肩膀、手臂、腕、手指、颈部、咽喉、下颌及牙齿（不牵涉上颌！）、也可至后背。俗话说“鼻子以上、肚脐以下的疼痛基本上不可能是心源性疼痛”是实用的。

S:site(部位），疼痛部位大多很难用手指具体指出来，因为缺血性胸痛往往呈弥漫性，当你请患者指出疼痛部位时候，患者用手掌或拳头指示，而不是用手指头较精确的指出疼痛区，该征象叫“Levine sign”，提示缺血性胸痛。

T：Time course（发展变化情况），心绞痛大多持续2-5分钟，在休息或含服硝酸甘油后缓解。而ACS患者疼痛持续时间往往超过30分钟。典型的心绞痛（符合上述疼痛特点的胸痛）持续超过20分钟往往提示ACS。持续超过24小时且无时轻时重变化特点的胸痛不太可能是ACS。

总之，需要警惕为ACS的胸痛常为向颈部、下颌部放射、伴恶心、呕吐、呼吸困难、服用硝酸甘油可缓解。如果胸痛特点为类胸膜炎性（即深呼吸可加重疼痛）、锐痛、与体位有关、有明确压痛点的话患AMI（急性心梗）概率低。查体中：第三心音、低血压提示ACS概率增加；患者既往运动平板试验阴性不能作为本次胸痛排除ACS的理由，但如果既往（10年内）做过冠脉造影提示没有狭窄或狭窄程度小于25%，那么本次胸痛为ACS的概率不高。

病史和查体结束后如果比较符合上述缺血性胸痛特点，则应立即转诊上级医院急诊科。若仍模棱两可，可完成心电图检查。提示ACS的心电图表现有：ST段抬高或压低，新发的左束支传导阻滞，病理性Q波，高尖T波，T波倒置。不建议在门诊查心肌钙，因为若病人怀疑ACS概率较大应立即转诊至具有处理ACS能力的上级医院，不应该在全科门诊等待心肌钙结果耽误可能的抢救时间。其中一篇文章提供了一份流程图，个人感觉很实用：

其中Marburg Heart Score计算方法如下：

表1：引起胸痛的非ACS疾病

可点击查看大图

其中致命性疾病的一些临床特点如下：

主动脉夹层：突发的、严重的“撕裂样”胸痛，放射至后背；

主动脉瘤：大多无症状，一般发生破裂或夹层时候出现症状，且病情进展较迅速，一般有症状时很少至全科门诊就诊；

心肌炎：发热、肌痛、胸痛、呼吸困难、心悸、或有心衰症状；

章鱼壶心肌病：发病前多有强烈情绪应激事件如亲人突然离世、家暴事件、严重的争吵等，常见症状如胸痛、呼吸困难、晕厥，也可出现心衰、心律失常（快速、慢速）、心跳骤停，查体或可听到收缩末期明显的杂音。

肺栓塞：类胸膜炎性胸痛、心悸、咳嗽，怀疑此病的话常结合well评分和PERC法则进行排除；

张力性气胸：类胸膜炎性的锐痛可放射至同侧后背或肩膀，严重的患者有明显的气促；查体患侧呼吸音减低或消失、触觉语颤减低、叩诊过清音等；

食管破裂：多由剧烈的干呕、呕吐诱发，胸壁皮下可触及捻发音（握雪感），有纵隔气肿者胸骨处听诊可闻及爆裂音。

消化道溃疡穿孔：疼痛起病急骤且一般程度较重，疼痛在腹部可呈弥漫性或局限性，患者既往多有反复腹部不适、疼痛病史。

文献原文见附件。

参考文献：

1.McConaghy J R, Sharma M, Patel H. Acute Chest Pain in Adults: Outpatient Evaluation[J]. Am Fam Physician, 2020,102(12):721-727.

2.Lam Y, Hwang D S, Mounsey A. Tips and tools to help refine your approach to chest pain[J]. J Fam Pract, 2021,70(9):420-430.

3.Uptodate：Initial evaluation and management of suspected acute coronarysyndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergencydepartment

4.Uptodate：Outpatient evaluation of the adult with chest pain