全科好文分享：心衰那些事（全科医生心衰诊疗策略）

心衰是一种常见（如果不治疗则会）致死性的疾病。全球约有两千六百多万病人，美国约有6百万，患病率约每1000人8-79人，我国约千分之九，因此一个全科医生管理十几个心衰患者是很常见的。 

早期识别心衰患者使他们得到尽早的心内科专科诊疗是全科医生的重要职责。英国牛津大学全科医生和国家卫生和保健研究所的团队采用推广BEAT-HF（打败心衰）的记忆口诀提高全科医生对心衰患者的早期识别率。这几个字母代表：

B:Breathless, 呼吸急促

E:Exhausted, 疲惫、疲乏

A:Ankle Swelling, 踝部水肿

T:Time for a simple blood test,简单查一个BNP(或NT-proBNP)

即：门诊中遇到有呼吸急促（困难）+疲惫（活动耐力下降）+踝部水肿的患者应该查一次BNP，阴性可排除心衰，阳性则需转诊心内科进一步诊疗。 

心衰主要分为三种类型（按照美国、加拿大指南）：

射血分数降低的心力衰竭（约占26%-37%）：Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF): EF ≤40%

射血分数保留的心力衰竭（约占50%）：Heart failure with preserved EF (HFpEF): ：EF≥50%，这部分人群的特点年纪更大，女性多见，更常合并高血压、糖尿病、肥胖。

射血分数中间值的心力衰竭（约占13%-24%）：Heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF)：40%＜EF＜50% 

所有HFrEF患者都有收缩功能障碍，有舒张功能障碍者不一定合并收缩功能障碍。导致心衰的原因三分之二来自缺血性心脏病、COPD、高血压性心脏病、风湿性心脏病。 

治疗上分为非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗：是全科医生进行患者教育的重点之一。每日食盐限制在6g以内；如有低钠血症，饮水控制在＜2L/日；每日称体重并掌握出现体重骤变后调节利尿剂剂量的方法；提高患者服药和随访依从性；坚持可耐受的有氧体育锻炼；控制好血糖血压血脂，戒烟戒酒。 

药物治疗上，绝大多数情况心衰患者的方案由心内科专科医生制定，因此作为全科医生最重要的角色是协助评估患者有无正确按照所制定方案服用，有无漏服重要药物（比如漏了他汀类药物、漏服阿司匹林等），有无出现药物副作用，有无服用不推荐的药物。 

欧洲心脏病协会推荐的心衰患者应该避免服用的药物有：

1. NSAIDS（包括COX-2抑制剂）：此类药物可加重心衰、增加住院率、加重肾功能损伤、加重水钠潴留；

2. CCB（钙通道阻滞剂，氨氯地平和非洛地平除外）：此类药物的负性肌力作用会加重心衰和住院率；

3. 噻唑烷二酮类药物：增加钠水潴留、加重症状、增加非心衰患者患心衰风险。

4. ARB不应该加入ACEI+MRA方案中，恐加重肾功能和高血钾风险。

5. NYHA心功能3-4级的HFrEF 患者不应该使用决奈达隆；HFpEF中使用决奈达隆也未改善最终预后。

加拿大指南中另一份详细的心衰患者应避免的药物清单（单击可达）

2021年起各大协会更新相关心衰指南后，HFrEF治疗基石就从“黄金三角”变成“四大支柱”，并且推荐四大支柱药物应该在可耐受情况下调整至最大剂量，加拿大指南推荐在半年内完成四联方案剂量最大化，但柳叶刀最新的RCT研究则发现更快速的实现四联方案的最大剂量可以进一步降低心衰患者再住院、死亡风险。药物种类不够和或剂量不足是心衰患者再住院率和死亡率没有改善的重要原因之一。作为全科医生必须了解清楚各类药物的适应征、副作用、禁忌症，才能比较自信的在随访中协助药物方案的调整。

四大支柱药物特点总结如下：（或查看在线表格）

NICE指南中的心衰药物治疗的流程：

使用沙库比曲缬沙坦应留心低血压副作用，大部分人启动治疗后出现低血压性头晕但1-2周后会逐步适应，提醒患者期间起床、坐立到站立的时候要缓慢，如果超过2周后依然有明显低血压症状应考虑减量或停药。

加拿大心脏病协会心衰指南推荐血钾在5.1-5.5mmol/L尚可接受，不用着急停用MRA，关注其变化趋势即可，平素饮食强调低钾（少吃或不吃香蕉、土豆、西红柿）。

SGLT2i虽然是降糖药，但已被证实在无糖尿病患者中依然可以改善心衰患者的预后且不会降低正常人的血糖；该药使用初期会出现eGFR下降15%-20%，但一般都会逐步恢复，该药可引起血容量不足，估加入该药后或需要减低利尿剂剂量。 

目前还没有高循证等级的数据提供能改善HFpEF 或HFmrEF患者预后的药物，螺内酯和其它利尿剂（比如呋塞米）虽然可改善症状、降低心衰患者住院率，但都没有提高最终存活率。目前推荐该群体中使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB控制血压是合理的。 

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参考文献：

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4. Shanmuganathan M, Goswami R, Dar O, et al. Management of heart failure with reduced ejection fraction in 2021: an update for GPs[J]. Br J Gen Pract, 2021,71(708):330-332.

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