病例69 岁女性胃穿孔，术中突然测不出血压，CVP竟然50cmH2O，答案是：突发急性肺栓塞！

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今天与大家分享一例胃穿孔的病例。这位患者是2天前出现腹部不适，突然加重5小时收住我科，入院时体温达40℃，验血提示碳酸氢根15mmol/L，胸部CT发现右侧膈肌升高明显，心电图提示左房负荷增大。立即急诊行腹腔镜探查术，术中证实为胃穿孔。然而就在脓液冲洗、穿孔刚刚修补完成的时候，患者突然氧饱和度下降到80%以下，血压接近60/40mmHg，cvp最高时可到50cmH2O。动态复查动脉血气发现乳酸迅速增高至5.8mmol/L。患者病情突然的恶化，是什么原因？是还有其他病因没有明确？是过敏爆发？还是心肺基础条件不好？此时，麻醉师在台下抢救，短时间注入3000ml液体扩容，并使用大剂量升压药和激素，我们手术医生在台上也暂停了手术，并积极回顾病史，此时一个术前被忽视的问题被提了出来，患者平时以卧床为主，走路活动后常有气喘、咳嗽，结合患者胸部CT发现的右侧膈肌抬高，以及心电图，不排除患者存在肺不张、肺心病，此时CVP极高在一定程度上暗示了患者可能发生了肺栓塞。再加上穿孔造成的重度感染才使得病情急转直下。最后在持续20分钟的术中抢救治疗后，患者带管转入ICU进一步治疗。目前生命体征稳定。分享到此，做个总结，我们应重视长期卧床患者血栓事件发生的可能性，在胸部CT和心电图提示异常结果的时候，必须多角度思考，这例患者中，膈肌抬高在术前被认为是穿孔导致的大量消化液灌入而被机械性的抬高，而实际情况却是肺不张、肺心病的证明。好今天的病例就分享到这里，谢谢大家。