1例阿美替尼二线治疗EGFR突变晚期NSCLC获长期生存的病例分享

第 23 期

导言

在前两季的病例说栏目中，美宝整理了 20 例阿美替尼一、二线治疗的经典病例，并邀请相应的研究中心 PI 进行诊疗点评，以期为临床用药提供指导。本季度病例说仍初心不改，继续对临床中的真实病例进行深层次、多方面地解析，帮助更多临床医生全面了解阿美替尼，为更多患者带来更优治疗方案。

本期病例说特别邀请到青岛大学附属医院 MDT 团队进行病例分享，以期更规范地指导临床实践。

（点击观看病例讲解）

杨 雪 教授 青岛大学附属医院肿瘤内科

姚国栋 教授 青岛大学附属医院病理科

安 宁 教授 青岛大学附属医院放疗科

徐荣建 教授 青岛大学附属医院胸外科

赵淑芬 教授 青岛大学附属医院肿瘤科

病例简介

该病例为右肺腺癌伴双肺、脑转移（cT3N2M1c，IVB 期）患者，基因检测为 EGFR 外显子 19 缺失突变。一线经对症治疗+一代 EGFR-TKI 埃克替尼靶向治疗+放疗 10 个月后出现肺转移病灶增大增多、新发脑转移灶。外周血基因检测到 EGFR 外显子 19 缺失突变和 T790M 突变，二线采用三代 EGFR-TKI 阿美替尼靶向治疗，肺部、脑转移病灶部分缓解后原发病灶增大，PFS 达 20 个月。目前三线继续阿美替尼靶向治疗联合胸部放疗，无明显不良反应。

Part 1 基本信息

病史介绍

患者：男,57 岁

主诉：因「间断头痛伴轻度头晕 20 天」 于 2019 - 12 - 16 入院。

查体：ECOG 1 分，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。病理反射（-），脑膜刺激征（-）。

既往史：无特殊。

个人史：无吸烟史。

家族史：否认肿瘤家族史。

辅助检查

实验室检查：肿瘤标记物 CEA 39.51ng/ml、CA199 50.94U/ml 明显升高。

√ 2019 - 12 - 18 胸部增强 CT 示：右肺下叶癌并肺内转移可能性大，纵隔淋巴结肿大。

图 1 胸部增强 CT

√ 2019 - 12 - 19 颅脑 MRI 示：脑内多发异常信号。

图 2 颅脑 MRI

全身骨显像、上下腹部 CT、盆腔 CT、颈部超声均未见明显异常。

√ 2019 - 12 - 19 行 CT 引导下经皮肺穿刺活检

组织病理：（右肺穿刺活检）腺癌（中分化）。

免疫组化结果：p40（-），TTF- 1（+），CD56（-），CKpan（+），CK5 / 6（-），NapsinA（+）。

图 3 免疫组化

初步诊断

右肺腺癌伴双肺、脑转移（cT3N2M1c，IVB 期）

Part 2 治疗经过

第一次 MDT 讨论

肿瘤内科：晚期转移性 NSCLC 全身治疗为主，配合局部治疗

病理科：建议行 EGFR、ALK、ROS1 等多基因检测及 PD-L1 检测

放疗科：脑内多发转移灶，伴有头痛症状，可行脱水降颅压及局部放疗对症治疗

胸外科：双肺转移，多发脑转移，暂不具备手术指征

组织基因检测

√ 2019 - 12 - 26基因检测：EGFR 19 外显子缺失突变，丰度 31.5%；

加做免疫组化：PD-L1 TPS＜1%。

图 4 组织基因检测

一线治疗

对症治疗：甘露醇+糖皮质激素脱水降颅压；

靶向治疗：2019 - 12 - 26 开始一代 EGFR-TKI 埃克替尼 125 mg tid；

放疗：脱水降颅压后症状缓解，患者拒绝颅脑放疗。

一线治疗疗效评估

胸部病灶：一线治疗后 2 月余（2020 - 03 - 04）和一线治疗后 7 月余（2020 - 07 - 27）疗效评价为 PR，一线治疗后 10 月余（2020 - 11 - 02）肺转移病灶增大增多，疗效评价为 PD。

图 5 胸部 CT

颅脑转移病灶：一线治疗后 3 月余（2020 - 03 - 31）和一线治疗后 5 月余（2020 - 06 - 01）疗效评价为 SD，一线治疗后 10 月余（2020 - 11 - 02）出现新发脑转移灶，疗效评价为 PD。

图 6 颅脑 MRI

实验室检查：肿瘤标志物呈先下降后回升趋势。

图 7 肿瘤标志物

小结

一线疗效评价：PD。

疾病进展方式：肺转移病灶增大增多，新发脑转移灶。

PFS1：10 个月。

第二次 MDT 讨论

病理科：新发病灶取活检存在一定困难，可行外周血基因检测，明确是否存在 T790M 突变。

放疗科：患者多发脑转移，无明显症状，可暂缓放疗，若 T790M(+)，口服三代 EGFR-TKI。

二次基因检测（外周血）

• √ 2020 - 11 - 06行外周血基因检测：EGFR 19exon del 1.56%，20exon T790M 1.07%。

图 8 外周血基因检测

二线治疗

√ 2020 - 11 - 16：开始口服三代 EGFR-TKI 阿美替尼 110 mg qd

二线治疗疗效评估

胸部病灶：二线治疗后 1 月余（2020 - 12 - 16）、7 月余（2021 - 06 - 15）和 15 月余（2022 - 03 - 07）疗效评价均为 PR，二线治疗后 20 月余（2022 - 08 - 08）原发灶增大，疗效评价为 PD。

图 9 胸部 CT

颅脑转移灶：二线治疗后 1 月余（2020 - 12 - 17）、7 月余（2021 - 06 - 16）、15 月余（2022 - 03 - 09）和二线治疗后 20 月余（2022 - 08 - 11）脑转移病灶仍持稳定状态。

图 10 颅脑 MRI

实验室检查：二线治疗应用阿美替尼后，肿瘤标志物出现断崖式下降。

图 11 肿瘤标志物

小结

二线疗效评价：PD。

疾病进展方式：原发病灶增大。

PFS2：20 个月。

第三次 MDT 讨论

肿瘤内科：患者原发病灶缓慢进展，转移病灶控制稳定，可继续原 TKI 靶向治疗联合局部治疗。

放疗科：患者原发病灶缓慢进展，建议原 TKI 基础上，加用 SBRT 治疗原发病灶。

三线治疗

靶向治疗：2022 - 08 - 13 始继续三代 EGFR-TKI 阿美替尼 110 mg qd 靶向治疗。

胸部放疗：因疫情原因回当地医院行胸部放疗。

Part 3 病例小结

1. 该患者因间断头痛 20 天就诊，初诊为右肺腺癌伴双肺、脑转移（cT3N2M1c，IVB 期），基因检测为 EGFR 外显子 19 缺失突变。一线经对症治疗+一代 EGFR-TKI 埃克替尼靶向治疗+放疗 10 个月后出现肺转移病灶增大增多，新发脑转移灶，外周血基因检测到 EGFR 外显子 19 缺失突变和 T790M 突变。

2.APOLLO 研究中，阿美替尼二线治疗 mPFS12.4 个月，是目前已上市三代 EGFR-TKI 中唯一突破一年的 100% 中国人群 mPFS。阿美替尼与奥希替尼二线治疗脑转移患者的 PFS、OS、颅内 ORR、DCR 相当。故二线采用三代 EGFR-TKI 阿美替尼靶向治疗，肺部、脑转移病灶部分缓解后原发病灶增大，PFS 达 20 个月。

3.目前三线继续阿美替尼靶向治疗联合胸部放疗，未出现肝功损害、腹泻、皮疹、肌酸激酶升高、QT 间期延长等常见不良反应。

4.诊疗经过汇总

完整版病例可点击视频观看！