将微创治疗进行到底（三）鼻内镜围手术期的“填塞与清理”

在鼻内镜手术开展初期，鼻-鼻窦术后填塞沿用了凡士林纱条。之后，被非可溶性膨胀海绵逐步替代。这一阶段填塞的目的，主要是为了压迫止血。再后来，随着各种可溶性填塞材料的不断问世，非可溶性填塞材料被逐步淘汰。与此同时，相关术腔的填塞和清理方式，也随之发生了巨大改变。

1. 分层填塞

为了满足不同术后恢复阶段的需求，根据各种可溶性填塞材料的不同属性，从可溶性填塞材料的单一填塞，逐步演变成为混合填塞。填塞目的也从最初单一的压迫止血，逐步延伸至：填塞隔离、防止粘连→持续保留、固定成形→保护创面、抗菌消炎→缓慢降解、自行排除→加强冲洗、多看少动→减少创伤、加速康复。一路走来，填塞方式与手术操作，相辅相成，互为影响，从理念到方式，发生了一系列的根本性改变。

1.1. 填塞材料：硅胶管，纳吸绵，吸收性明胶海绵，可吸收性止血纱布，红霉素软膏，凝血酶冻干粉。

此视频仅专业人士可见

去登录

1.2. 材料制备：详见视频

1.3. 填塞步骤：详见视频

1）术腔创面：用涂有抗生素软膏和吸附凝血酶冻干粉的可吸收性止血纱布，覆盖整个创面。

2）中鼻甲游离缘以上：采用密度低、孔径大，能吸附更多抗生素软膏的吸收性明胶海绵，对复位铺平的中鼻甲、钩突、筛泡粘膜，以及窦腔和窦口周围粘膜，予以填塞隔离、固定成形。

3）总鼻道上方：采用密度较高，只能表面涂布抗生素软膏，但降解速度较快的纳吸绵进行压迫止血、填塞隔离、固定成形。

4）总鼻道下方：采用硅胶管填塞鼻腔下部，保持鼻腔通气，可在一定程度上缓解因鼻塞而导致的术后痛苦。

2. 分步清理：

详见视频，术后24小时内，在床边拔除鼻腔内硅胶管。从视频中可以看到，取出的硅胶管内没有凝血块，通畅良好。患者没有明显的痛苦表现。因为鼻腔内仍有大量可溶性填塞材料，所以抽出硅胶管时，没有出血。

2.1. 第一步：根据患者病情不同，在术后24-48小时内，先清除硅胶管。

2.2. 第二步：术后72小时开始，用500-1000ml盐水鼻腔冲洗，每日两次。在此促排下，鼻腔内纳吸棉多在术后5-7天内迅速降解。

2.3. 第三步：术后5-7天，在前鼻镜下用吸引管贯通总鼻道，清除中鼻甲游离缘以下的纳吸棉。

2.4. 第四步：保持每天两次，每次500-1000ml盐水鼻腔冲洗，中鼻甲游离缘以上明胶海绵，多在15-25天创面修复时，自行降解排出。术后一个月，行鼻内镜检查并留取图像，此时术腔清洁，多半无需实施镜下清理。

3. 剔骨法成形术与分层填塞+分步清理配套使用的优点：

1）可以减少，甚至避免术后常规鼻内镜下清理。

2）可以减少，甚至避免术后继发性医源性损伤。

3）可以减少，甚至避免术后随访所带来的痛苦。

4）可以减少，甚至避免术腔粘连，窦口狭窄、闭锁等并发症的发生。

5）可以有助于从根本上改变既往的诊疗理念和操作方式。

6）可以有助于加速术后康复，提高总体疗效。

7）因填塞和清理方式的改进，提升了手术微创操作的理念和方式。

4.鼻-鼻窦手术操作理念与方式的演变历程：

1）鼻内镜下鼻腔手术：从鼻中隔成形术，到下鼻甲粘骨膜下成形术，再到中鼻甲粘骨膜下成形术。

2）鼻内镜下鼻窦手术：从建立各窦引流通畅，到保留钩突及筛窦最后一层粘膜，再到保留所有正常粘膜的完整性。

3）鼻内镜下鼻-鼻窦手术：从单一鼻腔或鼻窦手术，到鼻腔和鼻窦手术同期协调处理。

4）剔骨法成形术：从下鼻甲、中鼻甲剔骨法成形术，到OMC剔骨法成形术，再到所有鼻窦剔骨法成形术。

总之，鼻-鼻窦手术从最早期强调“熟悉镜下解剖，熟练镜下操作”，要求“彻底清除病变，尽量保留功能”，到之后提出“恪守微创原则，同期协调处理”的指导思想，再到现在倡导“树立整体诊疗理念，建立微创治疗体系”，鼻-鼻窦手术在包括“系统化、系列化、体系化”在内的一体化治疗理念上，既扩大了其外延，也加深了其内涵。下一步的临床研究重点，将是在鼻-鼻窦手术的“规范化、标准化、同质化”方面，予以不断提高完善。