三、慢性鼻-鼻窦炎超微创治疗之剔骨法
1. 概述：如前所述，剔骨法宛如天马行空的神来之笔，几乎轻而易举、轻描淡写的化解了所有的“三题九问”，在很大程度上，几乎完美解决了多年来，困扰人们的“常规切除钩突、术腔囊泡样变、术腔镜下清理”三大难题。那么，剔骨法具体包含了哪些内容，以及又是如何实施的呢？
1.1. 核心理念：在鼻内镜下鼻-鼻窦手术的整个过程中，从处理鼻-鼻窦第一层粘膜开始，就始终尽量保留所有正常粘膜的完整性，以有效减少创面，避免骨质裸露。
1.2. 临床目的：1）尽量减少术后囊泡样改变、术腔粘连及窦口狭窄闭锁。2）尽量避免术后鼻内镜下的术腔清理，加速术后康复。3）有效控制鼻-鼻窦内的感染性或/和变应性炎症。4）使粘膜及粘液纤毛输送系统逐渐恢复至正常生理状态。
2. 手术视频
2.1. 常规操作：耳听为虚，眼见为实，空口无凭，视频为证。下面先来看一套手术视频演示。这是2021年8月的一台常规鼻内镜手术。所谓常规，就是这样的手术已经成为临床常规操作。为了节省演示时间，这一手术视频的几乎所有片段，都做了加速处理，所以每一秒都是精华，要想搞明白，需要沉下心来，反复认真的多看几遍。
或许通过这个视频，会颠覆人们既往已有的很多认知。倘若以后有机会能够在鼻内镜下亲自验证这一手术操作的可行性，或许会有一种曾经沧海难为水，除却巫山不是云的感慨与感叹，或许会因此深以为然，走火入魔，欲罢不能，从而在更多情况下，越来越多的选择剔骨法手术方式。
2.2. 视频内容：
之所以选择这个病例，是因为这个病例一次性涵盖了所有四个鼻窦的剔骨法开放术，同时，也包括了窦口鼻道复合体三个解剖结构的剔骨法成形术。本视频只包含了相关剔骨法的手术方式，并依据手术顺序进行了相应剪辑。
本患者遵循了鼻-鼻窦多结构同期协调处理的原则，上述视频只是这台手术的部分内容，未包括在内的手术操作还有：
1）鼻中隔碎片法成形术；2）双侧下鼻甲剔骨法成形术；3）右侧泪前隐窝入路上额窦囊肿摘除术；4）鼻中隔一针环形缝合术；5）可溶性填塞材料分层填塞术
3. 窦口鼻道复合体
在阐述剔骨法手术方式之前，需要先了解何谓窦口鼻道复合体，以及有关窦口鼻道复合体的几个相关问题。
窦口鼻道复合体(Ostiomeatalex, OMC)：是现代鼻科学在二十世纪八十年代提出的一个崭新的解剖概念。是指包括筛漏斗、半月裂、中鼻道、钩突、筛泡、中鼻甲、前组鼻窦开口等一系列结构共同组成的一个解剖区域的统称，简称OMC。其中，有两个问题需要搞清楚。
3.1. OMC的解剖问题：
1）OMC由何解剖结构所构成？答：是由钩突、筛泡、中鼻甲三个重要解剖结构所构成。
2）OMC构成了哪些解剖结构？答：构成了筛漏斗、半月裂、中鼻道这三个重要解剖结构。1）钩突和筛泡构成了半月裂的前后壁。2）半月裂的上部构成了筛漏斗。3）钩突和筛泡共同构成了中鼻道的外侧壁，中鼻甲构成了中鼻道的内侧壁。
3）OMC影响了哪些解剖结构？答：额、筛、上颌窦的窦口，均位于OMC内。所以，OMC影响了额、筛、上颌窦的通畅引流。1）额窦开口于钩突和筛泡所构成的半月裂上部的筛漏斗。2）上颌窦开口于钩突和筛泡所构成的半月裂内，将近80%的上颌窦自然孔位于半月裂尾端，约20%位于半月裂的中上段。3）筛窦部分开口于钩突和筛泡构成的半月裂内，部分开口于钩突、筛泡与中鼻甲所构成的中鼻道内。
3.2. OMC的处理问题：
1）处理OMC的临床目的：1）对于局限性鼻窦炎：人们可以通过筛泡剔骨法成形术，建立起一个以筛泡为中心的额、筛、上颌窦的各窦引流通畅。2） 对于弥漫性鼻窦炎：人们可以通过筛窦剔骨法开放术或轮廓化手术，建立起一个以筛窦为中心的额、蝶、上颌窦的各窦引流通畅。
2） 处理OMC的最高标准：1）通过剔除骨质，达到鼻窦开放术的目的。2）能够尽量保留正常黏膜的完整性。
3） 处理OMC的最佳结果：1）创面愈合之时，便是上皮化完成之日。2）没有术后囊泡样改变，没有术腔粘连，没有窦口狭窄闭锁。3）只需“鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服药物”的综合药物治疗。4）只需改善鼻腔内、外环境。5）只需每月一次鼻内镜检查，只留图像，不做镜下清理。
4. 剔骨法的相关理念
4.1. 广义与狭义理念：众所周知，人类有4组8个窦，所以说剔骨法手术方式，至少包括了4组8个窦在内的一系列手术操作方式。
但是，这一系列的鼻窦剔骨法开放术，还只是一个狭义的手术治疗理念。因为在实施鼻窦剔骨法开放术时，需要首先处理包括中鼻甲、钩突、筛泡等在内的OMC的三个重要解剖结构，然后才能继续向上开放额窦，向外下开放上颌窦，向后开放筛窦和蝶窦。
与功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery, FESS)操作方式不同的是，这三个解剖结构，不再是无论其正常与否，统统都是简单粗暴的予以切除，而是自始至终遵循剔除骨质、保留黏膜的操作理念，尽量保留其正常粘膜的完整性。所以说，鼻窦剔骨法开放术，还有一个包括OMC剔骨法成形术在内的广义的手术治疗理念。
所以，剔骨法手术方式，主要由两部分组成：1）包括中鼻甲、钩突、筛泡等在内的OMC剔骨法成形术。2）包括上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦等在内的鼻窦剔骨法开放术。
4.2. 剔骨法的起始性操作：1）OMC是承上启下，承前启后，连接鼻腔与鼻窦的一个交通枢纽，是整个鼻窦的门户。更形象的讲，钩突和中鼻甲，就是中鼻道的两扇门，筛泡，就是位于两扇门之后的屏风。2）也就是说，中鼻甲构成了中鼻道的内侧壁，钩突和筛泡构成了中鼻道的外侧壁。如果不想常规切除钩突和筛泡，以及部分异常的中鼻甲，想在保留所有正常粘膜完整性的同时，打开中鼻道，继续向后开放筛窦，则需要剔除中鼻甲、钩突、筛泡内的骨质，实施剔骨法手术操作。3）钩突尾端覆盖在上颌窦自然孔之上。如果不常规切除钩突，而想在尽量保留钩突粘膜的完整性的前提下，打开中鼻道，实现鼻窦开放的目的，则可以通过剔除钩突尾端骨质，看到上颌窦自然孔。即便是剔除钩突尾端骨质，在半月裂尾端看不到上颌窦自然孔，也可以由此切开上颌窦膜性部分，实现上颌窦开窗。4）钩突和筛泡构成了半月裂前后壁，其上部构成了筛漏斗，通向额隐窝。如果想在不常规切除钩突和筛泡的前提下，开放额窦，则只有先剔除钩突和筛泡的骨质，才能打开半月裂上部，继续向上剔除额窦口周围骨质，从而实现真正意义上的剔骨法额窦开放术。
所以说：OMC剔骨法成形术，就是剔骨法鼻窦开放术的起始性操作。
4.3. 剔骨法的重要组成部分：1）筛泡就是筛窦的一部分，筛泡剔骨法成形术，就是筛窦剔骨法开放术的一个重要组成部分。2）中鼻甲也是筛窦的一部分，中鼻甲后部，联通筛窦，剖开中鼻甲，再继续向后游离、剔除骨质，实际上就是另一种意义上的剔骨法筛窦开放术。3）也就是说，从实施OMC剔骨法成形术伊始，也就等同于开启了剔骨法鼻窦开放术，至于最终需要涉及到哪些解剖结构，手术做多大范围，就要看病情需要和手术者的能力了。4）所以说，如果没有OMC剔骨法成形术，不仅无法成就完整的鼻窦剔骨法开放术，而且也根本无法开启鼻窦剔骨法开放术。
5. FESS的演变
5.1. FESS的1.0版本：如果把最早源于Kennedy教授的建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，通过尽量保留窦内粘膜为重要标志的功能性鼻内镜手术（FESS）称之为1.0版本。
5.2. FESS的2.0版本：那么，以许庚教授为代表的鼻科学者们所倡导的保留钩突，以周兵、史剑波教授为代表的鼻科学者们所倡导的保留筛窦最后一层粘膜的功能性鼻内镜手术，则可以称之为FESS的2.0版本。
5.3. FESS的3.0版本：在“树立整体诊疗理念，建立微创治疗体系”的“系统完整、合理完善、精妙完美”的一体化治疗理念之上，创立的一系列鼻-鼻窦剔骨法手术方式，并最终形成的超微创治疗体系，则可以称之为FESS的3.0版本。
6. 剔骨法的手术适应症：所有适用于FESS的病变类型，都适用于鼻-鼻窦剔骨法的超微创治疗体系。在鼻内镜下判断粘膜正常者，都可以用剔骨法予以尽量保留。甚至，包括息肉型鼻窦炎在内的需要实施轮廓化鼻窦手术的弥漫性鼻窦炎，鼻内镜下在鼻腔收敛后看似正常的粘膜，依然可以用剔骨法，予以部分保留。只是，这类病例会比病变较轻的局限性鼻窦炎的手术难度要大很多。工作开展初期，要慎重选择，本着循序渐进的策略，逐步拓展手术适用范围。
7. 剔骨法的优势：
1）代际之差，降维打击：FESS 3.0版本的鼻-鼻窦剔骨法手术方式，与之前的FESS的区别，就如同空军三代机与四代机的区别，其先进性已经不再是量的差异，而是质的飞跃，既不可同日而语，更无法相提并论，其效果是降维打击的差别。
2）提高疗效，加速康复：鼻-鼻窦剔骨法的手术方式，在剔除骨质、保留粘膜的情况下，术后创面愈合的同时，上皮化也会同步完成。尤其是随着可溶性填塞材料分层填塞、分步清理方式的确立，整个微创治疗体系更加趋于系统完整、合理完善、精妙完美。在此基础上，人们会惊喜的发现，一个完美的鼻-鼻窦剔骨法手术，已经很少有囊泡样改变、术腔粘连、窦口狭窄闭锁的出现，其结果不只是提高了术后疗效，更多的是加速了术后康复。
需要强调指出的是：OMC剔骨法成形术和鼻窦剔骨法开放术只是慢性鼻-鼻窦炎多维度空间一体化综合治疗过程中，遵循树立整体诊疗理念，建立微创治疗体系的有关手术治疗的一个重要组成部分，而非其全部，对此人们应当保持清醒的认识。
