病例病例图文俱全|不典型房扑急诊射频消融一例

病史资料

周某某，女，66岁，农民主诉：间断心悸、胸闷1年，加重1周，于2020-5-14入院。

现病史：1年前出现反复心悸、胸闷，有突发突止的特点,在当地医院诊断为“阵发性室上性心动过速”。半年前症状加重，半年内发作6次。（发作特点）平时服用“稳心颗粒，美托洛尔” 较前稍好转。1周前上述症状加重，服用上述药物效果不佳，外院给予“西地兰注射液、普罗帕酮注射液、胺碘酮注射液”均无效，遂转入我院。

既往史及其他病史：既往否认“高血压、糖尿病”病史；无手术、外伤史；无烟酒及家族遗传病史；否认长期服药史及“毒害”药品接触史。

入院查体：体温 36.5℃，脉搏 150次/分，呼吸18次/分，血压 120/80mmHg。查体：神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率150次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无可凹性水肿。

实验室检查：。NT-BNP：211.37pg/mL, 电解质: K+ 3.90mmol/L，Na+ 143.6mmol/L， Ca 2.53mmol/L,Cr 79.1 μmol/L其他血尿常规、肝功能等未见异常

入院时心电图：窦性心律，HR 150bpm

辅助检查：

2020-5-14 超声心动图：LA 46*60mm，LVEDD 43mm，EF 59%;左房增大伴二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室整体收缩功能正常 。

2020-5-14 胸部CT：1、双肺改变，考虑炎症；右肺中叶实性结节影，建议随诊；2、两侧胸膜局限性增厚、粘连；3、主动脉管壁及冠状动脉硬化；4、纵隔小淋巴结；5、所扫肝密度降低，考虑脂肪肝。

初步诊断：

1、心律失常

阵发性室上性心动过速

2、冠心病?

治疗方案：

药物治疗：

· 5%葡萄糖注射液 50ml

· 胺碘酮注射液 300mg， 泵入，200ml/h(2020-5-14 11： 14)

· 5%葡萄糖注射液50ml

· 胺碘酮注射液 300mg泵入，10ml/h (2020-5-14 11：29)

2020-5-14 15：29心律未转复,仍为SVT

拟行冠状动脉造影术+电生理检查+射频消融术

冠状动脉造影：排除冠心病诊断。

腔内电生理检查：腔内图呈V-A-A-V SVT V-V周长395ms A-A间期232ms

CS9-10 Burst200ms刺激

CS7-8Burst200ms刺激

CS5-6 Burst200ms刺激

CS1-2 Burst200ms刺激

三尖瓣游离壁Burst200ms刺激

右心耳Burst200ms刺激

间隔Burst200ms刺激

诊断左房不典型房扑,行房间隔穿刺,拟行射频消融术

大头

大头200ms左心耳Burst200ms刺激

建模

激动标测

基质标测

大头A波稍领先

做二尖瓣峡部线消融

消融有效

打停前图

打停

蓝点为打停的点

A波顺序改变

打停后周围再巩固

射频消融后后CS7-8起搏

射频消融后CS5-6起搏

射频消融后大头电极左心耳起搏

消融后稳定的腔内图

手术结束前的图

术后心电图

术后早搏较多，泵入胺碘酮注射液，复查动态心电图：窦性心律，24小时可见512个室上性早搏。术后心脏超声

术后第一天心电图

出院用药情况: 

利伐沙班片 15mg qd (3月)

琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd

后记：目前该患者随访2年，患者无心悸及胸闷。

讨论：

(一)房扑相关知识复习。根据2015年ACC成人室上性心动过速患者的管理指南，房扑主要分为三型：

1、典型房扑：指的是F波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联上呈负向，V1导联上呈正向；

2、反向典型房扑：刚好跟它相反：F波在II、III、aVF导联上呈正向，V1导联上呈负向；

3、不典型房扑：就是不符合典型和反向典型表现的“房扑垃圾桶”。

(二)不典型房扑的电生理特点:

1、AFL的频率快,为340～430次/min；

2、体表心电图上F波形态呈不规则和多样性；

3、常表现为一过性，可自行转变为AF或典型AFL。随着新的标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触式球囊心内膜标测系统( Ensite3000)等的应用，对不典型AFL的电生理机制研究取得了很大的进展。

近年大多数学者认为：不典型AFL的电生理基础可能是围绕手术瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。

（三）判断二尖瓣峡部是否阻滞的方法

1、峡部两侧起搏证实双向阻滞

2、起搏CS电极的近、远端证实阻滞

3、左心耳起搏看CS顺序证实阻滞

(四) 房扑需要抗凝吗? 根据Eckman等研究者的分析，使用NOACs预防卒中的临界点为年缺血性卒中风险在0.9%左右。在上文提到的台湾研究中，CHA2DS2-VASc≥2分的房扑患者，年缺血性卒中风险高于0.9%。这或许表明，对于CHA2DS2-VASc≥2分的房扑患者，可以考虑使用NOACs，这与房颤患者的治疗阈值相似。另一个不确定的问题是接受导管消融的房扑患者的卒中预防策略。由于与房颤相比，房扑患者在成功三尖瓣峡部消融后复发率较低，其消融后长期口服抗凝治疗的决策更加困难，而且可能在日常实践中应用较少。

尽管消融成功，但房扑患者继续口服抗凝治疗的重要原因之一是房扑和房颤这两种疾病密切相关，可能有两种情况：

（1）房扑首次诊断时，对房颤的检测不足；

（2）房扑导管消融后新发房颤。此前的研究表明，22%的房扑患者在导管消融后会发生房颤，左心房直径被确定为房颤的唯一预测因子。

因此，我们宁愿在房扑消融成功后继续口服抗凝药物，除非能够确定谁将来不会发生房颤。也就是说，我们并不确定哪些患者真的是“仅有房扑”。有些患者可能直到发生缺血性卒中才会发现患有房颤，因此，如果所谓的“仅有房扑”的患者没有接受抗凝治疗就可能处于风险之中。

疑问一: 该患者入院后SVT药物治疗效果差，急诊三维射频消融术也给我们快速性心律失常选择拓宽了思路，对药物无效的快速心律失常患者,急诊射频消融术能否像胸痛中心一样,开展急诊介入术?

疑问二: 此患者，术后早搏较多，是否需要再补点消融？不典型房扑，心腔内超声引导射频消融是否是新的突破？

专家点评

上海市第一人民医院 刘少稳教授：

这是一例不典型房扑的患者，手术过程比较曲折，最终手术成功，效果满意,但这里有几点需要明确：1、尽管房扑诊断较为明确,在窄QRS心动过速鉴别诊断方面仍需要进一步证实,拖带是一个很好的工具和方法；2、在折返心动过速中看”提前”,是有点不准确的；3、冠状窦远端和近端起搏,看PPI的长短能进一步明确心动过速的机制；4、验证二尖瓣峡部是否完全阻滞,要在大范围标测，反复验证是否还存在缓慢传导,跨线传导阻滞的验证还应该再仔细点；5、有研究和报道显示，无水酒精消融Marshall韧带可进一步增加二尖瓣峡部完全阻滞的成功率；6、房扑患者抗凝和房颤患者抗凝原则是一样的；7、心动过速消融后还应该做诱发试验，房颤和房扑消融可能会是未来一段时间消融的热点，有数据表明,房扑患者射频消融后再发房颤的概率很高的的，有可能房扑可能合并房颤，有可能做房扑消融未发现房颤；8、急诊快速射频消融在特殊情况下可以使用，如孕妇或电风暴等，可以”急诊”上台，对生命体征平稳的患者尽可能择期安排手术。

郑州大学第一附属医院 陶海龙教授：

1、对房速和房扑的患者，通常我们要明确是折返还是局灶，室上性心动过速是电生理医师工作中经常遇见的病例，其发生机制比较复杂，需要准确鉴别，除了上述鉴别方法之外，对于复杂心律失常His电极常常是至关重要的，如果基层单位无条件实现，可尝试使用消融电极来替代；2、在左房操作，尽可能完善食道彩超检查明确是否合并血栓，若有血栓，可能会有灾难性后果，术者应考虑到患者安全、减少并发症发生；3、术后有房性早搏,应继续在冠状窦内或右房系统标测，进一步了解房性早搏的起源和位置，并进一步巩固消融，可减少房扑甚至是房颤的复发率；4、总体上该例手术术后效果还是不错的，细节上应再进一步完善，力争把电生理工作做得更好，让电生理工作在基层医院进一步开花和结果，造福更多需要得到最恰当治疗的患者。

@丁香通讯员 @丁香心血管频道