病例分享:持续胸闷胸疼，冠状动脉轻度狭窄，室间隔肥大伴左心室流出道梗阻
患者68岁，女，20余年高血压病史，服用硝苯地平缓释片和贝那普利，血压控制理想。一月前活动后心前区压榨、疼痛，向左肩背放射，四肢乏力，持续约4小时，休息后缓解。两周前快走约200米后再次出现上述症状，持续约12小时不缓解。刚入院时检查心肌酶学正常，入院后数小时复查肌钙蛋白12.09，CKMB25，血压110/70.给予吸氧、静脉泵入硝酸甘油后症状缓解。
入院第二天冠状动脉造影，术中发现冠状动脉轻度狭窄，不具备放置支架指征，行左心室造影发现室间隔肥厚，左心室流出道梗阻，压力阶差小于30mmHG。停用硝酸甘油，口服地尔硫卓缓释胶囊90毫克/天，血压100–90/60–50。心脏彩超、胸部CT未见异常。住院5天，期间无明显不适，出院。
出院后口服硝苯地平缓释片和地尔硫卓缓释胶囊，血压107–85/70–57、居家间断吸氧，患者自觉精神一般，活动稍强有无力感，其余无明显不适。因担心血压过低，两天前停止口服硝苯地平，并将地尔硫卓由90mg缓释胶囊/天，改为15mg tid、检测血压115–100/70–80，心率60–80。约12小时前，在安静状态下再次出现胸闷、乏力和轻微胸疼，一直持续，血压117/75。在家吸氧、舌下含化救心丸，缓解不明显。
休息、吸氧后症状有所缓解，但一旦活动，包括轻微的日常活动，患者都感到心前区有疼痛，血压129/72，心率62。口服了贝那普利
造影图像在下面
时隔近一年，突然看到这个帖子，刚好今天有空，补上后续。
患者去年出院后一直口服地尔硫卓（基础高血压药物不变），但效果并不理想，日常活动感觉乏力，徒步行走200米左右就感到有点吃力，时常自觉胸疼即将发作，数次胸前区不适感，休息并口服速效救心丸后缓解。2023年3月7日夜间平静状态下又出现剧烈胸疼、大汗，急诊入院，心电图显示下壁缺血，口服双抗后疼痛减轻，20分钟后心电图T波、ST段形态基本恢复正常。再次冠脉造影，冠脉影像与上次比较无明显变化，测量左房室压力差，仅有5。排除HCM，考虑冠脉痉挛，该用尼可地尔5mg口服qd，患者症状明显缓解，好转出院。从近两月门诊随访情况来看，患者心前区不适基本未在出现，日常活动耐受能力明显改善，基本与健康同龄人相当，心理负担也显著减轻。
事后看来，第一次造影考虑HCM却没有检测压力是一大疏忽，尤其是造影检查与彩超结果差异显著，且后续药物治疗不理想，应当反思原来的诊断。
