门诊常见腹痛患者？指南没告诉你的实用临床经验，主任来一并总结

「医生，我到底得了什么病啊！」

「不要着急慢慢说」

「就是我经常排便的时候肚子很痛，怎么看都看不好，胃镜肠镜都做过了没查出来啥毛病，持续好长一段时间了，他们让我来妇科看看。」

......

你在门诊是否也曾遇到过这样的「腹痛」患者？针对该类患者有哪些实用的临床技巧？我们一起听听山东大学齐鲁医院王立杰主任医师为我们分享～

视频审批编码：CN-98371 过期日期：2023-6-21

主诉疼痛的女性患者，应高度怀疑什么疾病？

妇科门诊中，经常会遇到以疼痛为主诉的患者，但是由于患者不重视、羞于启齿等原因，亦或是医生的掉以轻心，可能会造成相关疾病的漏诊误诊。如果遇到以下形式的疼痛，你会怀疑什么疾病？

• 痛经，严重影响学习和生活，无论原发性或继发性；
• 慢性盆腔疼痛；
• 深部性交痛；
• 与经期相关的周期性胃肠道症状，周期性排便痛或大便形状改变，以及周期性的尿频、尿痛和尿急等尿道症状；
• 患者曾行剖宫产，或有侧切分娩病史，和月经相关的腹壁或会阴侧切瘢痕的疼痛。

我们来揭晓答案——如果出现上述疼痛情况，应高度怀疑子宫内膜异位症（以下简称内异症），这是生育年龄妇女的多发病、常见病，如果上述多个疼痛类型同时出现在一例患者中，或者合并不孕，则内异症的可能性更大^[1]。

此外，随着年龄增长，内异症和腺肌病并存情况可能增加，而合并腺肌病是影响后续疼痛以及妊娠的独立预后因素。因此尤其对于有生育需求的患者，在评价盆腔或深部内异症的同时，也不应忽略对腺肌病的排查^[1]。

如何通过问诊快速筛选内异症或内异症高危人群？

在临床，通过问诊迅速判断患者是否为内异症或内异症高危人群十分重要，目前内异症普遍存在延迟诊断的情况^[1]，若延迟诊断可导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生命质量。

主任分享：实际问诊中可以参考以下 2 个技巧：

1. 以疼痛为主诉就诊的患者，应仔细询问患者：

• 疼痛性质、疼痛特点，疼痛的伴发症状；
• 之前为解决疼痛是否行药物或手术治疗，相应疗效如何，何时开始复发等；
• 如果是青春期的患者，还应询问月经情况，包括初潮时间、痛经发生时间等，并关注生殖道是否有发育畸形；
• 在描述疼痛时，除了上述性质、特点等，还应对疼痛进行评分量化，以观察患者治疗过程中疼痛程度的变化，也为后续对内异症疼痛相关研究保留良好的数据；
• 需要注意的是，部分患者就诊时，疼痛症状可能掩盖在海量的其他症状中，需注意甄别。

2. 以不孕为主诉就诊的患者，则需要重点询问：

• 月经的模式，是否有痛经，或月经伴发症状；
• 是否有深部性交痛；
• 月经期是否有其他消化道或泌尿道症状。

考虑到内异症有家族聚集倾向，在初步考虑患者可能是内异症后，还应询问家族史。

通过以上主要症状、病史、既往治疗史、家族史，以及患者个体化的询问，步步深入，可以快速筛选可能的内异症患者。

怀疑内异症，妇科检查需要关注哪些体征？

在初步问诊后，妇科检查和影像学检查是助力准确诊断的必要步骤。高质量的妇科检查应做到三合诊，即经直肠、阴道、腹部的联合检查。

活动性较差的囊性肿块，多粘连子宫侧后方，或粘连骶韧带，是内异症典型的体征^[1]。

如果患者呈双侧卵巢 KISS 征，粘连于子宫后方，同时患者后盆腔存在触痛结节，则提示患者可能为深部内异症。

进一步影像学检查，超声和磁共振怎么选，有哪些注意事项？

除了妇科检查以外，影像学辅助检查也十分重要，尤其患者症状明确，高度怀疑内异症，但妇科查体未发现明确体征时，辅助检查显得尤为重要。

内异症的辅助检查首选超声，尤其是经阴道超声，它具有良好的诊断敏感性和特异性^[1]。主任提出，在超声检查过程中，科室之间的沟通十分重要。经过三合诊检查，妇科医生对患者内异症的发病部位已经形成初步预判，可在超声检查单上进行标注并提出清楚的需求，加强和超声科医生的沟通，例如：

• 左侧或右侧骶韧带触及结节；
• 怀疑患者子宫腺肌病；
• 患者有生育要求；
• 需要分清患者是弥漫还是局灶性腺肌病。

如果患者经过问诊、查体高度怀疑患者为内异症，但超声诊断和查体之间结论有所不符，或需要判断更多疾病的相关信息，则需要借助磁共振检查^[2]，例如：

• 想要进一步判断腺肌病类型；
• 想要判断是否为深部内异症；
• 想进一步了解病灶对其他盆腔脏器、泌尿系统或肠道的累及程度。

磁共振类型选择：一般行磁共振平扫即可，若同时对巧克力囊肿的性质存疑，可行盆腔磁共振强化。此外，深部内异症或累及肠道的内异症等，术前也应行磁共振检查，部分时候甚至需要借助超声内镜，观察深部内异症累及至肠壁何层，以决定术中行消除术、部分切除、各异肠段切除。累及输尿管的病灶，磁共振可观察输尿管受累的长短和部位，对于术中相关决策也会有所帮助^[1]。

总体而言，不同患者究竟是选择超声、磁共振，还是超声加磁共振，需要根据内异症的累及部位，以及患者的个体化需求决定^[1]。

高度怀疑内异症，但影像学结果阴性，怎么办？

如果影像学包括超声和磁共振未显示异常，但患者的症状和体征高度可疑内异症，尤其是伴有不孕症的女性，主任建议可进行经验性治疗^[3]，并在治疗开始 3～6 个月后进行评估。在药物选择方面，新版《子宫内膜异位症诊治指南》^[1]中取消了药物推荐一、二线的限定，指出内异症长期管理应最大化发挥药物治疗的作用，药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效、耐受性良好的药物。其中促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。

经验性治疗后如果症状明显缓解，表明治疗有效，可继续维持治疗。

若经验性治疗效果不佳，患者症状持续存在，或进行性加重，则可进行腹腔镜手术诊断，主要包括内异症的分期、生育评分、类型，究竟是腹膜型、卵巢型、深部内异症，抑或是三种类型合并存在。患者手术后如果有生育需求，还应对输卵管功能、宫腔情况进行一并评估。

小结

内异症作为妇科常见的慢性疾病之一，普遍存在诊断延迟的情况。临床上，对于严重痛经、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、经期相关排便痛等，尤其是伴不孕患者应高度怀疑，对疼痛性质、特点，以及相关治疗和复发等情况进行详细询问，通过三合诊的妇科检查，关注活动性较差的囊性肿块等内异症典型体征，结合超声或磁共振的影像学检查进行快速、准确的内异症诊断，从而实现对内异症的早期干预和治疗，控制患者症状，改善预后，提高生命质量。

专家简介：

参考文献

[1] 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.

[2] Zhang X, He T, Shen W. Comparison of physical examination, ultrasound techniques and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep infiltrating endometriosis: A systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Exp Ther Med. 2020;20(4):3208-3220. doi:10.3892/etm.2020.9043

[3] ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open.2022 Feb 26;2022(2):hoac009.

审批编码：CN-98239

过期日期：2023-6-22

点击下方，进入「iwomen课堂」

了解更多内异症精彩资讯