清华长庚肝胆胰中心进修记-第十八回-降期+根治，再次大获全胜
西地兰vip 推荐先讲故事吧：老何59岁，平素体健，抽烟喝酒，大大咧咧，因腹胀去检查，报告赫然写着“…巨大肝癌，肝内多发转移，门脉主干癌栓形成…”。第一次住院是去年国庆节后，我收治他时情绪不高，“我没有肝炎病毒，就这还得肝癌，发现就晚期，真倒霉，没辙，该咋治就咋治吧”。下面是刚入院时的影像资料：
（普美显磁共振报告：肝内可见多发结节、肿物影，较大位于左半肝，大小约120mm×96mm×79mm…门静脉主干分叉处及左右支内可见充盈缺损，增强扫描可见强化；右肝管轻度扩张；左肝管及左肝静脉部分受侵…）
经MDT讨论，拟定先行靶向+免疫+放疗。把先降期后手术的策略告知老何后，虽然口头说“相信你们”，但是看得出还是将信将疑，至少对自己不能直接手术而略有失望。等到治疗1个月后复查发现AFP下降了一半，老何对自己病情燃起了真正的希望，和我们交流中也看出了真正的信任，“你们说咋整就咋整”。信心、信任对于医患来说，都太重要了！尤其是对于相对晚期的癌症患者。
老何的治疗总体可分为三个阶段：
第一阶段（时长3个月）：方案——仑伐替尼+PD-1+PD-L1+放疗。
特点：1、AFP先下降后上升，如下图所示：
特点2：影像学评估PR，前后对比如下图：
特点3：单独说一下6段病灶，不同于其他部位肿瘤均有缩小，它略有增大，如下图所示。之所以这么“个性”，只是因为在此期间唯独它没有被照射。我想这个能说明放疗在肝癌治疗中效力！好像目前国内外HCC诊疗指南中，放疗仅在控制门脉癌栓方面有一定地位，现在看来远不止如此。
第二阶段（时长3个月）：
春节后复诊，患者AFP突破了1000，再次MDT讨论后决定加行介入治疗（两次HAIC，一次TACE），如下图所示，AFP再次迎来了下降，但2个月后再次升高；影像学评估依然是除6段肿瘤之外的其他病灶继续缩小，欣喜的一点是门脉癌栓退回到了左支，手术的机会出现了！
第三阶段（手术，术后一周顺利出院）：
鉴于初诊时门脉癌栓侵及过主干，选择开腹手术行左半干切除+右肝肿瘤切除。手术要点在于门脉汇合部的处理：离断左肝动脉后劈肝，到第一肝门部离断左侧肝门板，最后用哈巴狗夹闭门脉左支，移除标本，如下图所示：
尝试松开哈巴狗，并没有出血，切取门脉残端送术中冰冻，报告“炎性纤维组织，未见恶性肿瘤”，继续探查取尽门脉内纤维条索组织，见门脉及右支通畅无异物后缝闭，如下图。右肝肿瘤切除不再赘述。
术后病理报告：（左半肝）瘤床大小8*2.5*5cm，部分组织坏死（占比约90%）；（7段肿瘤）肿瘤大小约2.5*1.8*2.5cm，部分组织坏死（占比约30%）；（6段肿瘤）肝细胞癌，3*2*2.5cm，部分肿瘤坏死（占比约10%）；（12组淋巴结）未见癌浸润；（门静脉切缘）未见癌浸润；（门脉内条索组织）少许变形纤维结缔组织，未见癌浸润。
目前随访2月，一般情况良好，肿瘤标志物和影像学均未见异常。老何也从初见时的情绪低落，变得笑容满面。“我可听你们的话，现在烟酒都戒了！”
历经三大战役，终大获全胜，医患双赢！
