清华长庚肝胆胰中心进修记---第四回 肝内外胆管结石一例

这个病例算不上完美，但是学到很多，与诸君共享。

65岁男性，腹痛黄疸发热来院就诊，典型胆管炎表现，影像学检查发现肝内外胆管结石，如图：

入院后消炎、解痉、补液治疗，患者一般情况明显好转，术前一天的化验单如下：

术前诊断：1、梗阻性黄疸并胆管炎；2、肝内外胆管结石；3、左肝萎缩不除外癌变；4、先天性胆管总管囊状扩张；4、乙肝。

手术计划：腹腔镜左半肝切除+胆道镜探查取石+肝外胆管切除+胆肠吻合术。

第一步，腔镜探查、胆囊切除、打开胆总管前壁，胆道镜探查见胆总管结石并取尽，胆总管壁塌陷，未见肌性环形结构，证实肝外胆管囊肿为原发性，需行肝外胆道切除。

第二步，切除左半肝，离断左肝动脉并悬吊左肝蒂，如图

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使用切割闭合器离断左肝蒂，回刀退出时，见大量鲜血涌出！紧急用纺纱填塞压迫，中转开腹，发现左肝静脉根部足侧被闭合器头端打了一半，使用5-0prolene线缝合关闭，检查无活动性出血后完成左半肝切除、肝外胆管切除。

第三步：做胆肠。有几个关键点是我没想到的，1.右前肝管有狭窄环，必须在此上面离断。（me：直到打开狭窄环我才想起“胆管囊肿往往有狭窄环”这句教科书上说的金句，很多医生因此而掉坑，而主刀在术前片子上就看到了，如下图）

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（me：切完狭窄环，我以为找到了右前右后肝管，主刀又说我又错了，那个只是8段和5段肝管，真正的右后肝管是和左肝管先汇合的，这个人有解剖变异，汗颜！又差点掉坑里）

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手术结束后，经主刀W教授讲解，反过头再看片子，如图

术后患者恢复顺利，术后12天出院。出院前复查结果如图：

通过这个病例总结几个点：1、腔镜肝脏手术，离断重要脉管前，闭合器一定要露头！以前听西南医院的L教授说过同样的故事，离断左肝蒂，因为家中有事着急，没有悬吊，更没有露头，一枪下去，出血不止。出事的同样是肝静脉。碰到大出血了如何处理，学到了。2、胆总管囊状扩张是原发还是继发，通过形态只是初步的，还要看是否有狭窄环，最好是胆道镜下直视看其形态及粘膜。3、肝内外胆管结石患者，同时存在胆管变异不少见，仔细阅片、仔细探查才能避免掉坑里。想起来黄老说过，肝胆外科医生只术前看片子是不够的，术中、术后还要看。至理名言。