病例窦房结至心房之间的游走心律、窦性夺获

性别 : 女 年龄 : 43岁。

动态心电图示：平均心率是65次/分，最慢心率是47次/分，发生于00:44。最快心率是117次/分，发生于14:17。房性早搏有14个。

图1

图1心电 图分析：

    P规律出现，在 肢体导联低平，在胸导联<0.1mv， 心率<50bpm。考虑是 过缓的房性逸搏心律 。

心电图诊断：

过缓的房性逸搏心律。

图2

图2心电 图分析：

    P1-4 规律出现，在I、II、III、aVF及胸导联直立向上，avR倒置，P R间期0.16s，心率约65bpm，为 窦性心律 。

    R5-8其前有P'波，和窦性P有差异， 在 肢体导联低平，在胸导联<0.1mv， 心率约65bpm，考虑是 加速 的房性 心律 。

看点在于： 窦房结至心房之间的游走心律 ：窦性心律→加速的房性心律。 心电图由窦性P波逐渐过渡到房性P'波。

动态心电图中有时候可见两种心律的频率非常接近，可以互相 竞争控制心房与心室，两种心律存在竞争关系，在这个心率段，可见2种心律重复交替出现。

图3

图3心电 图分析：

    P1-4其前有P'波，和窦性P有差异， 在 肢体导联低平，在胸导联<0.1mv， 心率<60bpm，考虑是房性逸搏心律 。

    R5-8 规律出现，在I、II、III、aVF及胸导联直立向上，avR倒置，P R间期0.16s， 心率 <60 bpm， 为窦性心动过缓 。

  R5提前出现,其前有P5，根据后4个P的形态和PP间距，考虑

P5-8都是窦性P波。R5考虑为窦性夺获心室(心室夺获)。

心电图诊断：

1， 窦性心 动过缓，

2，房性逸搏心律。

图4

图4心电 图分析：

    R1-4 为窦性心律。

    R5-8 是加速的房性心律 。

相关知识点：

一，房性逸搏

    在窦性频率下降的情况下，心房内异位起搏点被动性地发放一次或连续两次激动，形成的被动性的房性抑动，称为房性逸搏。

诊断条件:

1，延缓出现的单个或成对房性搏动, P'波形态与窦性P波不同。

2，逸搏间期0.1-1.2s，频率50-60bpm。

3，P'-R间期≥0.12s。

房性逸搏连续出现三次或三次以上，称为房性心律（房性逸搏心律)。

加速的房性心律：心房率60-100bpm。

二、心室夺获

  发生房室脱节时，窦性或房性激动偶尔在房室交界区脱离了绝对不应期而 又未发出激动之际到达，于是窦性( 或 房性) 激动便得以下传而控制心室。

  诊断时要注意如果有偶然的窦性激动下传，而发生心室夺获，这将表明房室间传导并未完全中断，不能诊断为Ⅲ°AVB，只能诊断为几乎完全性房室传导阻滞 。

三、窦房结至心房之间的游走心律 

  游走节律心脏起搏点游走于窦房结、心房、交界区或心室的不同部位，称为 游走节律 。

描记足够长时间的心电图，才能捕捉到这类心律失常。动态心电图可完整地记录下游走心律的全过程或游走心律的动态变化。

心脏起搏点游走于窦房结至心房之间的一种多类性游走心律，常见于健康人，也可见于器质性心脏病。

【心电图表现】

1，心电图由窦性P波逐渐过渡到房性P'波。

2，窦性P波频率较快,房性P'波频率较慢。起搏点游走至心房下部时，P'波倒置,游走至左房时, V5、V6导联P'波倒置。

3，窦性PR间期和房性P'R间期均≥120ms。

【产生机制】

  心房内游走节律的产生与下列诸多因素同时存在有关:

①窦房结自律性降低，为房性心律的出现提供了必要的条件。

②房性起搏点自律性轻度增高，是促使多个房性起搏点轮流发出激动的重要原因。

③窦房结至心房内起搏点游走不定，产生了不同形态的心房波。

四、竞争心律

   节律竞争又称竞争心律。是指心脏有两个起搏点发出一系冲动,互相争夺对心脏的控制。这些起搏点可以源自心脏的任何部位,包括窦房结、心房内传导组织、房室连接区或室内传导系统，从而形成多种类型的等律性心室竞争现象。

   并行心律(房性或室性并行心律)即为一种竞争心律,通常两种心律均由自身心脏起搏点发出(窦性与异位,异位与异位) ,互相竞争控制心房与心室。