不具有典型根性疼痛，以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症这样诊断和治疗

从一个病例说起

基本情况如下：患者女， 33 岁，主诉右臀部疼痛半月余，无腰部及双下肢疼痛。

右臀部疼痛 VAS 评分 7 分。曾以「右侧臀部肌筋膜炎」为诊断行局部治疗，效果差。

行腰椎间盘 MRI 检查提示 L5 ~ S1 椎间盘突出偏右侧，右侧神经根受压。Pfirrmann 椎间盘退变 Ⅲ 级（如下图）。

图 1 术前 MR 检查提示，L5 ~ S1 椎间盘突出，中央型偏右侧

考虑其右侧臀部疼痛与 L5 ~ S1 椎间盘突出有关，多次行保守治疗效果差，建议行椎间孔镜微创治疗，将突出的椎间盘组织摘除，解除神经压迫。术前做椎间盘 CT 检查，排除突出块为钙化组织。

图 2 术前 CT 检查，L5 ~ S1 椎间盘突出，无明显钙化

患者的椎板间隙比较大，术中采用椎板间隙入路直接破黄，从神经根腋部到达神经腹侧，见突出的椎间盘组织位于神经根的前方，予以摘除。

图 3 术中置管情况

图 4 镜下减压情况

术中给予椎管内麻醉，患者感觉右侧臀部疼痛缓解。术后第 1 天右臀部疼痛 VAS 评分 2 分。

本例患者诊断为腰椎间盘突出症，而症状仅为右侧臀部的疼痛，无典型的右下肢根性症状，而腰痛伴一侧下肢放射痛才是腰椎间盘突出症中最常见的症状，所以对于只有臀部症状的病例在诊断及治疗上常常举棋不定。

临床上有部分腰椎间盘突出症患者不具有典型的根性疼痛特点，只表现为某一区域明显疼痛，如臀部、下腹部、腹股沟区及会阴部等，其中以臀部疼痛较为常见。

这类患者除非具有明显的椎间盘突出才可以确诊，还有患者的腰椎间盘突出不明显，而臀部疼痛症状典型。

那么我们该如何处理这样的患者呢？

以臀部疼痛为主的 LDH 诊疗思路

首先，我们来看此类患者的病理生理情况，据相关基础研究表明，腰椎间盘突出可机械压迫和化学刺激脊神经，使其发生脱髓鞘改变，产生异常放电活动，异常电活动可在神经受刺激处向中枢和外周双向传导。

当异常电活动传向中枢神经系统时，大脑中枢错误地认为疼痛来源于脊神经末梢所支配的部位；而向外周远端传导的冲动到达神经末稍，可引起局部神经源性炎症，进而发生皮肤、肌肉疼痛。

腰椎间盘突出刺激脊神经，若累及支配臀部的神经纤维，可引起臀部疼痛。

在腰骶脊神经前支的分支中，臀上神经（L4 ～ S1）、臀下 神经（L5 ～ S2）及股后皮神经（S1 ～ S3）等主要支配臀部区域。臀上神经主要支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，臀下神经主要支配臀大肌。

由于臀上神经和臀下神经缺乏皮支，故其受累常以臀部肌肉疼痛为主，疼痛位置较深，界限模糊，可有局部深压痛、臀肌张力减退、肌肉萎缩等症状。股后皮神经分支中臀下皮神经可支配臀下区域皮肤。

图 5 脊神经的前支、后支

腰骶脊神经后支中 L1 ～ L3 外侧支组成臀上皮神经，支配臀上外侧皮肤。

亦有研究证实，L4、L5 外侧支可存在皮支，参与臀上皮神经的组成。S1 ～ S3 后支的皮支汇合形成臀中皮神经，支配臀部内侧皮肤。

这些臀部皮神经受累时，疼痛位置表浅，常表现为腰臀部和大腿疼痛，一般不超过膝关节，通常无感觉、肌力及反射异常。

根据腰椎间盘突出的解剖及病理生理可以看出，多个节段的腰椎间盘突出均可以引起臀部的疼痛，臀部同一个部位的疼痛可以由多根神经引起，所以就增加了诊断的不确定性，致使治疗效果不佳。

此外，随着对腰椎间盘传入神经的深入研究，腰椎间盘突出引起腰臀部牵涉痛也得到了较为合理的解释。在脊神经分出前、后支前，窦椎神经最先分出，与交感神经的分支相汇合，反向走行，经椎间孔再次回到椎管内，其末梢分布于椎间盘、硬脊膜及后纵韧带等组织。

窦椎神经进入椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支，然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行，分布在此神经起源之上和之下 2 ～ 3 个椎间隙的范围，分布于腹侧硬膜、 后纵韧带、纤维环背外侧。

故窦椎神经受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。而臀髋部的感觉神经主要是由L5 ~ S3 脊神经后支之皮支支配，受到刺激后会引起顽固性的臀痛。而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。

因此，单纯只表现腰臀部疼痛的腰椎间盘突出症患者其突出间盘可能只压迫刺激了脊神经的窦椎神经或后支，而对于脊神经的前支压迫较轻。结合临床发现，此类患者多为中央型与偏中央型突出。

需要鉴别的疾病：

1、椎间盘源性腰痛 

椎间盘源性腰痛又称为椎间盘内紊乱，患者的硬膜囊或神经根一般不受压，其病理基础是椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环断裂，纤维环内层的窦椎神经分支受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激。

其临床表现也是腰臀部疼痛，但神经系统检查通常是正常的，偶有感觉障碍，但并非按皮节神经分布，影像学表现没有间盘突出的征象。

图 6 L4 ~ 5、L5 ~ S1 节段椎间盘后缘均显示 HIZ 表现

2、腰背肌筋膜炎、臀上皮神经炎、 骶髂关节炎、腰椎小关节紊乱等鉴别

以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症诊断由于臀部疼痛的病因复杂多样，诊断时应详细询问病史、仔细查体，同时结合影像学检查等来综合判断。

虽然该类患者以臀部疼痛就诊，但追问病史，多可发现患者既往有下肢疼痛病史。症状体征中，麻木、肌力减弱、反射异常是典型的神经根性病变，可不与根性疼痛同时存在。

在神经根受累时，运动神经纤维被阻断表现为肌力减弱，感觉神经纤维被阻断则表现为麻木，而当运动和感觉神经纤维同时被阻断，则可出现腱反射减弱或消失。这 3 种表现的分布特点具有定位作用。

因此，在疼痛范围不典型的患者中，若查体明确，多数患者可初步诊断。再结合腰椎 CT 和 MRI，受累神经根与症状体征相符，即可明确诊断。而对于定位体征不明确，要判断臀部疼痛是否来源于腰椎间盘突出有一定困难，我们通常采用的方法是，针对可能责任间隙进行侧隐窝内神经阻滞试验来进一步分析。

小剂量、低浓度的利多卡因对神经鞘膜有轻度麻醉效果，可以有效阻断神经纤维的信号传导，若臀部疼痛由腰椎间盘突出节段脊神经或窦椎神经受刺激引起，神经阻滞后后患者臀部疼痛多可明显缓解，或迟发型的缓解，但不超过 24 小时。

图 7 侧隐窝神经根阻滞试验穿刺

侧隐窝神经根阻滞试验，必须在 C 臂监视下穿刺到位，这样才能排除因操作不当导致的假阴性。

诊断明确的该类患者经保守治疗后臀部疼痛无明显缓解的患者，可考虑手术治疗。随着椎间孔镜微创技术的迅速发展，其手术适应证日益扩大。

对于下肢根性疼痛，采用经皮椎间孔镜下髓核摘除（PELD）技术治疗效果与传统开放手术相当；而对于非根性疼痛（如腰痛、臀部疼痛等），国内外不少学者采用 PELD 技术也取得了比较满意的效果。

结合河南省直第三人民医院的病例，提醒大家：

1、一定要慎于术前，详细询问病史，体格检查，及阅片，必要时行科室会诊、院内会诊等，让所有能考虑到的问题在术前解决掉。

2、进行详细的病情沟通，病情沟通在整个治疗过程中重之又重。

3、精于术中，术中把术前考虑的问题都要一一印证，并按既定方案进行手术，做到百密无一疏。

4、然后勤于术后，观察患者症状的改善情况，是否达到预期效果。

只有达到以上要求，针对该类患者，可以行 PELD 微创手术来解除患者痛苦。

作者简介

贺毅 副主任医师 副教授

河南省直第三人民医院椎间盘中心腰椎滑脱微创融合组组长

中国中西医结合学会脊柱镜下融合学组委员

河南省物理医学学会椎间盘专业委员会常务委员

河南省物理医学学会理事

河南省脊柱脊髓损伤学会脊柱微创分会委员

河南省残疾人康复协会肢体康复专业委员会脊柱微创工作委员会委员

郑州市骨科康复协会第一届委员会委员

2003 年毕业于郑州大学医学院临床医学系，从事脊柱外科，擅长腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、颈椎病、青少年脊柱侧弯、老年退变性脊柱侧弯、脊柱骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤等疾病的诊断治疗，积累了大量的临床经验。

随着医学的发展，脊柱疾病的诊断治疗也逐渐向局限、微创的方向转化。熟练掌握椎间孔镜下 THESSYS 技术、ULESS 技术、I See 技术，以及目前较为先进的脊柱内镜全可视技术，已完成腰椎椎间孔镜手术约 3,000 例，胸椎管狭窄症微创手术 80 例，颈椎病前后路微创手术 120 例。

针对椎间孔镜下微创技术发表相关论著 8 篇，其中国家级杂志 6 篇。编著《颈胸腰椎脊柱内镜实用技术》，任副主编。

2019 年荣获河南省医学科技奖二等奖，2020 年荣获河南省医学科技奖三等奖。目前研究方向：经皮脊柱内镜下腰椎间盘突出摘除，经皮脊柱内镜下治疗腰椎管狭窄症，经皮脊柱内镜下治疗胸椎管狭窄症，经皮脊柱内镜下前后路颈椎病。

参考文献

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