甲亢危象患者入院却送去了呼吸科，初诊过程哪出错了？

“陷入困境”的病例回顾

▌ 入院情况：

休克患者由家属叙述病情：患者休克前曾出现发烧、咳嗽等症状，遂急诊紧急将其收入呼吸科，并进入重症抢救室进行相应抢救治疗。

患者体温39.4℃，脉搏116次/分，呼吸23次/分，血压50/30mmHg，SpO₂91%，身体质量指数（BMI） 24kg/m²。患者烦躁不安，眼睑无水肿，睑结膜、口唇稍苍白，甲状腺轻度肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双下肺可闻少许湿啰音。心、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力3～4级、肌张力正常；双侧跟腱反射阳性。其余均无明显异常。

▌ 诊治经过：

• 入院后经过积极抗休克、抗感染治疗后，患者病情并未出现好转；
• 床头拍正侧位胸部片，除双侧肺纹理稍紊乱外，未见点、片状阴影，排除有肺部重症炎症导致感染性休克；
• 继续追查休克的感染源及病因，多次尿常规检查除外泌尿系感染；
• 临床症状及全身体检未发现皮肤感染灶及出血部位；
• 患者颜面及双下肢无浮肿，心电图检查提示为窦性心律过速，也除外心源性休克……

休克致病原因始终找不到，呼吸科主任一筹莫展，只好请医务科协调全院多学科主任紧急前来现场会诊。

寻寻觅觅，“真凶”竟然在此！

内分泌科主任到场后观察到，患者的甲状腺似乎有些肿大，随即开始给患者进行相关的检查。

待主任触摸着患者甲状腺时，突然认出患者脱口而出“这不是咱们科的甲亢患者老张吗！”医务科长赶紧问守候在重症抢救室门外患者家属，证实就是内分泌科主任的老患者老张。内分泌科主任立即指挥现场参与抢救人员，调整救治方向按甲亢危象抢救……很快患者病情转危为安，生命体征恢复正常。

此时急查的甲功三项检验报告也返回来：游离T₃（ FT₃）＞46.08pmol/L，游离T₄（ FT₄）＞77.23pmol/L，促甲状腺激素（TSH） 0.012mIU/L。证实患者确实存在甲亢高危状态。

事后内分泌科主任把从患者及家属了解到情况告诉大家，这才彻底揭开了患者发生甲亢危象的谜底。

原来老张两年前就得了甲亢，使用甲硫咪唑（MMI）治疗一年后停药，半年后病情复发，改用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗三个月，自觉症状明显好转，同时出现肝功轻度受损，就自行停药，而此后老张也没有来医院复查。近日，老张的同胞亲弟弟不幸英年早逝，给了他很大的精神刺激，同时又一个不小心患上了感冒，这才最终导致甲亢危象的发生。 

经验与教训要牢记

关于甲亢危象的治疗，我们在上篇文章中已经和大家共同学习了一遍（详情请点击：甲亢危象患者误服“高碘”偏方死亡，究竟错在哪？）。而通过此次的病例，我们还需要吸取如下经验和教训：

1、急诊首诊医生没有认真、全面了解患者病情和查体，仅凭患者发烧、咳嗽和肺部有啰音，就“见木不见林”的认定患者是重症肺部炎症导致感染性休克，经请示呼吸病房主任同意后就急忙收入院。

2、病房参与抢救的人员也没有细致的向患者家属了解既往病史，只忙着抢救“感染性休克”，对患者甲状腺肿大体征视而不见。

3、但在经过积极救治后患者病情无好转，病房主任及时、正确向院方提出邀请全院多学科专家现场会诊和参与抢救，此种行为也是值得临床的各位同道好好学习。

如果病房主任不提出会诊，将错就错，可能患者就这样不明不白死亡，这对患者和家属来说都是沉痛的悲剧……

所以说，作为临床工作者，我们不能放过工作中的任何一件“小事”，因为这也许可以给患者带来一线生机。

关注甲状腺，让我们的健康“颈”上添花！

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨北京市和平里医院内分泌科主任医师李昌祁