乙肝肝衰竭患者，手心竟长出“石头”

感谢 @上海市公共卫生临床中心 重症肝病科 梅雪 分享的病例

患者45岁男性，商人，否认既往慢性肝炎病史，

主诉：乏力、皮肤和巩膜黄染1月余。

现病史：患者因上述症状于2020年8月21日在当地医院就诊发现肝功能异常，当天转氨酶大于1000U/L，总胆红素249umol/L，血氨144umol/L,凝血酶原时间24.8秒，HBVDNA1.3x10³IU/ml，乙肝两对半：HBsAg阳性、抗-HBe阳性，抗-HBc阳性。给予拉米夫定抗病毒及药物对症支持治疗后患者病情无改善，9月9日开始给予甲强龙治疗，9月23日及25日给予两次人工肝血液净化治疗。因患者症状加重，肝衰竭进展，遂于10月9日转入我院。

我院诊断经过：

患者入院后予积极完善检查评估肝衰竭及全身情况，予以保肝退黄支持、抗病毒、降血氨等内科综合治疗后患者肝功能无明显好转，治疗过程中出现皮肤损害表现，请皮肤科会诊后考虑扁平苔藓，予糠酸莫米松软膏外用，并建议皮肤活组织检查明确诊断，同时患者出现发热（T38.8℃），完善血培养、尿培养和痰培养无特殊，于哌拉西林他唑巴坦抗感染后患者体温无明显好转。且患者全身皮肤出现多发的紫色结节，且无明显疼痛和瘙痒，胸部CT提示肺部可见散在多发斑片状、结节状密度增高影。

既往史：既往体健，否认慢性基础疾病，否认烟酒嗜好。否认乙肝、结核等传染病病史。

入院查体：体温37.3℃，心率84次/分，血压110/72mmhg，血氧饱和度98%。神志清，精神萎靡，全身皮肤巩膜重度黄染，四肢远端和受阻可见暗紫色浸润性皮肤损伤，部分呈结节状，无水疱、溃疡及渗出，按压无明显疼痛。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理学杂音。腹部稍隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。

诊治过程中的难点：

患者急性肝损伤起病，完善一系列检查后急性乙肝导致肝衰竭诊断明确，患者经过抗病毒及内科综合治疗，包括药物及人工肝等血液净化治疗后病情未见明显好转，在这一过程中，患者逐渐出现全身皮肤多发的紫色结节，伴有发热，肺部多发炎症性改变，此时我们的治疗的方向非常难以抉择，众所周知，肝衰竭患者免疫力低下，极易出现各种肝外并发症，但累计皮肤的并发症鲜有报道，并发症的控制严重影响着肝细胞的再生修复。该名患者的这些改变是一元论还是二元论？患者肝衰竭治疗过程中出现多种并发症，千头万绪，如一团乱麻，在此之中找出关键的“线头”非常重要，也很困难。

我们只能从患者最重要的表现上开始抽丝剥茧，步步紧逼，才能最终接近“真凶”。

讨论：

1. 患者全身多发进行性增大的紫色结节究竟是什么？

2. 患者紫色结节的病因是什么？皮肤的改变和肺部的病变有关系吗？

3. 患者下一步的治疗策略？