选择题：肺克肺炎的首选抗菌药物是？
最近有热心网友发来一道选择题：
72岁男性患者，慢性支气管炎病史10年，发热、咳嗽1周，较多脓性痰，胸片右上肺大片状阴影中多个空腔，水平裂呈下弧形。诊断肺炎克雷伯菌肺炎，抗菌治疗应选择：
A. 青霉素
B. β-内酰胺类联合氨基糖苷类
C. 甲硝唑
D. 第二代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素
E. 复方磺胺甲恶唑
正确答案：D？？？
为何选择D，翻书找答案！
教材
内科学第9版[1]：未提及肺炎克雷伯菌肺炎的治疗
8年制内科学第3版[2]：
l 可选择β-内酰胺类，重症患者联合氨基糖苷类或喹诺酮类；
l 在抗生素使用频度较低，耐菌率很低的地区，或药敏试验证明敏感，可以选用第一至第三代头孢菌素或广谱青霉素；
l 相反，在第二代头孢菌素广泛使用的地区，肺炎克雷白杆菌产 ESBLS株流行，常呈多耐药，需要应用碳青霉烯类抗生素。
(ESBLS：超广谱β-内酰胺酶，可使所有的头孢类失效)
解析
按照8年制内科学教材，选择B（β-内酰胺类+氨基糖苷类）或D（二代头孢头孢类+氨基糖苷类）似乎都对，但这是单选题，正确答案只有一个。
个人认为正确答案B：β-内酰胺类+氨基糖苷类，理由如下：
（1) β-内酰胺类包括头孢类、碳青酶烯类等，所以D选项已经包括B选项之内，这题出的似乎不太严谨；
（2) 如果该患者为社区获得性肺炎（CAP），CAP致病原以肺炎链球菌与肺炎支原体较为常见，肺克不常见，主要见于重症CAP（表1）。
表1 CAP最常见的致病原[3]
肺克CAP的抗菌方案需根据耐药表型分层治疗（表2），当然CAP不太可能为耐碳青霉烯类的肠杆菌（CRE），重点是区分是否为ESBLs。
中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南（2016年版）[4]：
表2 社区获得性肺克肺炎的抗菌方案
我国多中心研究发现2015年产超广谱β-内酰胺酶的肺克（ESBL-KP）在三级医院和二级医院检出率分别为25.0%和17.5%，而呼吸重症监护病房（RICU）ESBL-KP的分离率为49.5%，明显高于普通病房的22.5%[5]。
2020年CHINET监测网发现肺克产ESBL的检出率为44.8%[6]。
本题患者有慢支史十余年，慢支的诊断标准包括每年咳嗽、咳痰或伴有气喘持续3个月，连续≥2年，推测患者存在反复使用抗生素的情况，且为高龄，这些都是ESBL的高危因素[7]，如果是ESBL使用头孢类是无效的。
查阅CHINET 2021，发现49150株克雷伯菌对头孢呋新（二代头孢）的耐药率高达43.8%[8]。
肺克CAP主要见于重症CAP，本患者选择二代头孢治疗失败的风险较高；
（3) 如果考虑院内获得性肺炎（HAP），肺克是HAP的常见菌，按中国HAP/VAP指南应常规考虑耐药菌株，需要区分ESBL-KP与CRE。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸相关性肺炎诊治指南（2018年版）[9]：将肠杆菌科细菌（包括肺克、大肠埃希菌与变形杆菌等）分为产ESBL的肠杆菌科细菌（ESBL-E）与CRE两类：
l 产ESBLs的肠杆菌：
à 轻中度感染：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）、氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）、β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）；
à 中重度感染：碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南），或联合方案；
à 联合方案：碳青酶烯类+喹诺酮或氨基糖苷类，β-内酰胺酶抑制剂合剂+喹诺酮或氨基糖苷类。
l CRE：主要治疗药物为多黏菌素类、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦，往往需要联合（CRE的治疗比较复杂棘手，本文从略）
HAP多为耐药菌感染，中国指南并未推荐二代头孢，如为产ESBLs，轻中度感染可选择头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂合剂，中重度感染需选择碳青酶烯类，可考虑联合喹诺酮或氨基糖苷类，如为CRE，治疗更为复杂，二代头孢更无可能。
正确答案
此患者为72岁老年男性，原有慢支史10年，发热咳嗽1周，影像学出现叶间裂下附，右上肺大片实变伴空腔，此情况应考虑重度感染，痰培养初步肺克检出，药敏报告未归，应常规覆盖ESBL-KP，抗感染方案应选择碳青霉烯类更为妥当，可考虑联合喹诺酮类，联合氨基糖苷类为次选。
因氨基糖苷类，如阿米卡星（丁胺卡那霉素）、庆大霉素等，存在耳肾毒性，且最重要氨基糖苷类在肺泡上皮衬液中浓度较低，用于治疗肺炎最好需要足量，比如阿米卡星的推荐剂量达15mg/kg/d，更可能加重耳肾毒性。
所以本题的正确答案应该是碳青霉烯类±喹诺酮类或氨基糖苷类，5个选项，以B. β-内酰胺类加氨基糖苷类最为接近。
标准答案是错误的？这可能题库比较老旧，近年细菌耐药性有较大的变迁。
总结
1. 肺炎克雷伯菌肺炎主要见于HAP/VAP，CAP中少见；
2. 肺克主要的耐药表型有ESBLs与CRE等；
3. 目前国内ESBL-KP较为常见，ESBL对头孢类耐药，可选择碳青酶烯或β-内酰胺酶抑制剂合剂，可考虑联合喹诺酮类或氨基糖苷类；
4. 氨基糖苷类在肺泡上皮衬液中浓度较低，不作首选，治疗期间应监测耳肾毒性，有条件者根据血药浓度调整剂量。
参考文献
1. 葛均波，徐永健. 内科学[M]. 第九版. 人民卫生出版社，2018.
2. 王辰，王建安. 内科学[M]. 第3版. 人民卫生出版社，2015.
3. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991–2001. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15021-0.
4. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
5. 唐翔, 卓超, 徐英春, 钟南山. 全国多中心呼吸科住院患者下呼吸道和血液分离菌的构成及耐药性分析. 中华结核和呼吸杂志 2018;41:281–7.
6. 胡付品,郭燕,朱德妹,汪复,蒋晓飞,徐英春... & 岳春雷.(2021).2020年CHINET中国细菌耐药监测. 中国感染与化疗杂志(04),377-387. doi:10.16718/j.1009-7708.2021.04.001.
7. 产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识组. 产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识. 中华急诊医学杂志 2020;29:1520–6.
8. CHINET 数据云. CHINET 中国细菌耐药监测网[EB/ OL]. [2022-04-23]. https://www.chinets.com/Data/AntibioticDrugFast.
9. 中华医学会呼吸病学分会感染学组; 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版). 中华结核和呼吸杂志 2018;41:255–80. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.006.
