分享脑脊液：生理学与疾病状态时的检查实用性（二）（来自uptodate）

脑脊液的构成

黄变 — 正常脑脊液是无色清亮的。感染性或非感染性过程均可改变脑脊液外观。即使只有200个/μL的白细胞(white blood cell, WBC)或400个/μL的红细胞(red blood cell, RBC)，也会使脑脊液外观浑浊。若红细胞≥6000个/μL，脑脊液会呈肉眼可见的血性改变[3]。

红细胞进入脑脊液后迅速溶解。血红蛋白第一步分解为含氧血红蛋白(粉红色)，再分解为胆红素(黄色)，这导致脑脊液变成黄色或粉红色，称为黄变。可以用分光光度法分析血液从含氧血红蛋白分解为高铁血红蛋白，最终到胆红素过程的分解产物，从而排除创伤性出血[11-13]。虽然黄变一般可通过肉眼观察而证实[14]，但用分光光度法进行实验室证实可能更为敏感，并被部分专家推荐使用(如果可得)[11,15,16]。

红细胞进入蛛网膜下隙后最快2-4个小时可检测到黄变，因此黄变常被用于蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的诊断。90%以上的SAH患者会在出血12小时内发生黄变，其后黄变可持续2-4周[11,17-19]。应用黄变和红细胞计数来鉴别SAH与创伤性穿刺将单独讨论。(参见 “动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断”，关于‘腰穿’一节)

黄变也可发生于脑脊液蛋白质浓度增加(≥150mg/dL)或全身性高胆红素血症(血清胆红素>10-15mg/dL)时[3]。

细胞

正常情况 — 正常脑脊液无细胞。然而，如果脑脊液是通过腰椎穿刺获得，出现不超过5个白细胞/μL和5个红细胞/μL在成人中被视为正常。成人脑脊液多形核白细胞(polymorphonuclear leukocytes, PMNs)超过3个/μL为异常。新生儿和儿童的脑脊液细胞情况将单独讨论。(参见 “新生儿细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”，关于‘细胞计数’一节和 “1月龄以上儿童的细菌性脑膜炎：临床特征和诊断”，关于‘解读’一节)

脑脊液细胞计数应立即进行检测确定，因为若在腰椎穿刺结束60min后再测量，计数可能出现假性低值。这种假性偏低的细胞计数可能是因脑脊液中的细胞随时间推移而沉降和/或红细胞或PMNs粘附于塑料导管上。

脑脊液细胞增多 — 脑脊液白细胞浓度增加并不能诊断感染，因其可发生于多种感染性和非感染性炎症状态。下列众所周知的有关脑脊液细胞计数解读的情况可能有用：

●脑脊液细胞计数必须始终与临床表现相联系。例如，在肠道病毒所致脑膜炎的患者中，多达2/3的患者脑脊液白细胞以PMNs为主；在12-24小时内通常转为以淋巴细胞为主[20,21]。另一方面，细菌性脑膜炎早期极少以淋巴细胞为主。(参见 “成人无菌性脑膜炎”和‘CNS感染中的脑脊液’)

●脑脊液出现嗜酸性粒细胞的诊断实用性有限。脑脊液嗜酸性粒细胞增多可发生于寄生虫感染，但也可发生于其他微生物[包括结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)、肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)、立氏立克次体(Rickettsia rickettsii)和某些真菌]所致感染，以及非感染性疾病(如淋巴瘤、多种类型的白血病、SAH和梗阻性脑积水)。

创伤性穿刺后的预计白细胞计数 — 腰椎穿刺操作可能不小心伤及毛细血管或小静脉，造成脑脊液中红细胞和白细胞数量都增加。若怀疑有创伤性腰椎穿刺，并且外周白细胞计数并无异常降低或升高，则估计校正白细胞计数的良好经验性方法是：脑脊液中每测得500-1500个红细胞，就减去1个白细胞。后文计算器中的公式也可用于确定脑脊液存在红细胞时的校正白细胞计数(计算器 1)[22,23]。细菌性脑膜炎时脑脊液细胞增多的解读详见其他专题。

只要腰椎穿刺是在头痛发作至少6小时后进行，是否存在其他原因无法解释的黄变也可帮助鉴别创伤性穿刺和SAH。(参见上文‘黄变’)

儿童创伤性腰椎穿刺的解读将单独讨论。(参见 “1月龄以上儿童的细菌性脑膜炎：临床特征和诊断”，关于‘解读’一节)

化学成分 — 确定脑脊液的蛋白质和葡萄糖浓度要常规进行，这可能显示有用的临床信息。

蛋白质 — 蛋白质基本上被血-脑脊液屏障阻挡在脑脊液之外。进入脑脊液的蛋白质主要是通过可穿过毛细血管内皮细胞的胞饮囊泡内运输而到达脑脊液。成人的正常脑脊液蛋白质浓度为23-38mg/dL(0.23-0.38g/L)[3]；一项报道显示，在正常人中，最高和最低脑脊液蛋白质浓度分别是58mg/dL和9mg/dL(0.58g/L和0.09g/L)[19]。早产儿和和足月新生儿的正常脑脊液蛋白质浓度范围是20-170mg/dL(0.2-1.7g/L)[24]。糖尿病患者的脑脊液蛋白质浓度可轻度增高。

SAH或腰椎穿刺伤也可引起脑脊液蛋白质升高。脑脊液出血时，每1000个红细胞/μL大约对应１mg/dL的蛋白质。评估脑脊液出血对脑脊液蛋白质浓度升高的潜在作用时，脑脊液蛋白质浓度和红细胞计数应采用同一导管的脑脊液进行测量。

脑脊液蛋白质浓度增加在感染性和非感染性疾病，包括脑脊液流动受阻相关疾病中均可发生。

脑脊液蛋白质升高可在脑膜炎痊愈后持续数周或数月，所以对评估治愈情况或治疗反应几乎没有实用性[25]。(参见下文‘CNS感染中的脑脊液’)

免疫球蛋白与寡克隆带 — 健康个体的脑脊液中几乎完全没有免疫球蛋白。IgG的血液水平和脑脊液水平之比正常情况下为500:1或更大。脑脊液中寡克隆增殖性免疫球蛋白的浓度增加带称为寡克隆带，可能见于破坏血-脑屏障的任何疾病。寡克隆带也可能由鞘内IgG生成引起，存在寡克隆带是多发性硬化的诊断标准之一[26]。可导致脑脊液寡克隆带的其他疾病包括：感染(如，神经系统莱姆病)、自身免疫性疾病、脑肿瘤及淋巴细胞增生性疾病。鉴于很多疾病均可导致脑脊液出现寡克隆带，其诊断实用性有限。(参见 “神经系统莱姆病”和 “成人多发性硬化的评估和诊断”，关于‘脑脊液分析和寡克隆带’一节)

葡萄糖 — 脑脊液葡萄糖浓度低可见于多种感染性和非感染性病症，而脑脊液葡萄糖浓度升高仅见于高血糖症。

●脑脊液葡萄糖浓度低于18mg/dL(1.0mmol/L)强烈提示细菌性脑膜炎[25]。脑脊液葡萄糖浓度异常降低也可见于分枝杆菌、支原体[肺炎支原体(M. pneumoniae)]、密螺旋体和真菌性CNS感染(表 1)。脑膜炎康复期间，脑脊液葡萄糖浓度往往比脑脊液细胞计数和蛋白质浓度更快恢复正常。(参见下文‘CNS感染中的脑脊液’)

相比之下，在多数CNS病毒感染期间，脑脊液葡萄糖浓度一般正常，不过在腮腺炎病毒、肠道病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎(lymphocytic choriomeningitis, LCM)病毒、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)和带状疱疹病毒所致脑膜脑炎的患者中，已报道过脑脊液葡萄糖浓度较低的情况。

●脑脊液葡萄糖浓度低也可见于非感染性疾病；在柔脑膜转移癌、白血病、CNS淋巴瘤、严重SAH或神经系统结节病患者，因细胞或炎性浸润破坏葡萄糖向脑脊液的有效运输，脑脊液葡萄糖浓度可能较低(表 1)[27]。已有报道水杨酸盐中毒引起脑脊液葡萄糖浓度降低，但还未充分证实，属于推测[28-30]。

同样，出现CNS症状的低血糖患者可能脑脊液葡萄糖浓度低(参见 “非糖尿病成人的低血糖：临床表现、诊断和病因”)。 

在高血糖的情况下，如果只看脑脊液葡萄糖的绝对浓度，可能不会意识到脑脊液葡萄糖浓度偏低。正常脑脊液与血清葡萄糖的比值>0.6[31,32]。要根据高血糖校正脑脊液葡萄糖浓度，则须考虑到血清葡萄糖与脑脊液葡萄糖要达到平衡需要几个小时，因此最近一次用餐和/或胰岛素给药或口服降糖药的时间可能有影响[33]。其他注意事项包括新生儿的脑脊液与血清葡萄糖比值变化很大，以及脑室脑脊液的葡萄糖浓度比腰椎脑脊液高6-18mg/dL(0.33-1.0mmol/L)[34]。此外，脑脊液葡萄糖浓度极少超过300mg/dL(16.7mmol/L)，即使在严重高血糖患者中亦如此。

乳酸盐 — 确定脑脊液中乳酸盐浓度已被提示是鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的一个有效检测。2项分别针对25项研究(1692例患者)和31项研究(1885例患者)的meta分析得出结论：在鉴别细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎方面，脑脊液乳酸盐的诊断准确度优于脑脊液白细胞计数、葡萄糖和蛋白质浓度[35,36]，不过在腰椎穿刺前接受了抗生素治疗的患者中，其敏感性较低[36]；并且在有其他CNS疾病的患者中，脑脊液乳酸盐可能升高。

细胞学 — 细胞学对于诊断累及CNS的恶性肿瘤偶尔有用[37]。在这种情况下，应将至少10-15mL的脑脊液送到病理学实验室立即进行检查。

CNS感染中的脑脊液脑脊液生化分析和革兰染色是评估脑膜炎或脑炎疑似患者的必要部分。细菌感染和病毒感染的检查结果虽有所重叠，但大体上不同(表 2)。(参见 “成人急性细菌性脑膜炎的临床特征和诊断”和 “成人病毒性脑炎”和 “成人无菌性脑膜炎”)

病毒性脑膜炎的患者的典型表现包括：

●脑脊液白细胞计数常低于250个/μL，并且几乎都少于2000个/μL[25]。白细胞分类计数常显示其以淋巴细胞为主，不过早期感染可能显示以中性粒细胞为主(常在接下来24小时内转为以淋巴细胞为主)[21]。

●脑脊液蛋白质浓度常低于150mg/dL；据估计，脑脊液蛋白质浓度大于220mg/dL可将病毒感染的可能性降到1%或更低[25]。

●脑脊液葡萄糖浓度常高于血清葡萄糖浓度的50%，但在HSV、腮腺炎病毒、某些肠道病毒和LCM病毒感染时，偶可见中度降低。

细菌性脑膜炎患者的典型表现是(表 2)：

●脑脊液白细胞计数大于1000个/μL，常以中性粒细胞为主

●脑脊液蛋白质浓度大于250mg/dL

●脑脊液葡萄糖浓度低于45mg/dL(2.5mmol/L)

然而，细菌性脑膜炎中脑脊液测量结果变化范围很大，与病毒性感染的结果有很大重叠(表 2)。一项对296例社区获得性细菌性脑膜炎发作的回顾性研究阐述了这一点：50%患者的脑脊液葡萄糖高于40mg/dL(2.2mmol/L)，44%患者的脑脊液蛋白质低于200mg/dL，13%患者的脑脊液白细胞计数低于100个/μL[38]。