四联疗法根除幽门螺杆菌失败？你可能没注意这 5 点！

说到幽门螺杆菌的根除治疗，大家马上就会想到标准四联疗法——质子泵抑制剂（PPI）+ 铋剂 + 两种抗生素。

但四联疗法真的用对了吗？为患者选用最优的方案吗？来看以下 5 点你有没有注意到：

1. 抗生素耐药的问题

目前用于 HP 治疗的 6 种抗生素，3 种耐药率高，3 种耐药率较低。

高耐药率抗生素（下图红色标注）

甲硝唑：60%~70%；左氧氟沙星：30%~38%；克拉霉素：20%~38%

低耐药率抗生素（下图蓝色标注）

阿莫西林、呋喃唑酮、四环素：1.9%~5%

尽量选择 2 种敏感抗生素组合，至少选用 1 种敏感抗生素，避免同时选用 2 种高耐药率的抗生素。常用的 7 种抗生素组合如下：

2. 铋剂一定要用吗？

对比已被摒弃的三联疗法，四联疗法的主要改变是增添了铋剂（枸橼酸铋钾，果胶铋）。但仍然有一些医生在使用不含铋剂的三联疗法。

铋剂作为一种黏膜保护剂，在加入三联疗法后，可以增加对 HP 耐药菌株 30%～40% 的根除率。

因此，如果没有铋剂禁忌的话，要尽量选择含铋剂的方案。

3. 药物服用时间

推荐每天分 2 次服用。

PPI 和铋剂应该在餐前半小时服用，两种抗菌药在饭后服用。

PPI 与喹诺酮类（左氧氟沙星）不宜长期合用，会增加结晶尿形成的可能性，注意间隔 2 小时服用，并增加饮水量。

4. 服用疗程

目前四联方案为治疗 10 天或 14 天。

如果不足 10 天，则可能不能完全根除；如果超过 14 天，会增加不良反应及耐药的风险，对治疗效果并没有益处。因此一定要嘱咐患者足疗程服用。

5. 费用与不良反应

常用四联方案的费用与不良反应考量

6. 如何补救治疗

不重复使用原来的方案，有条件应进行药敏试验；

不重复使用克拉霉素或者左氧氟沙星：克拉霉素与左氧有着「全或无」的特性，在不耐药时有效，一旦耐药就完全无效；

重复应用甲硝唑需优化剂量：如果原方案使用了甲硝唑根除失败，补救治疗可以增加甲硝唑剂量，可能会获得较好的效果。

四联疗法的使用注意事项已经掌握，但还有其他问题不知道怎么办？面对复杂的临床线索，如何学会抽丝剥茧找到真相？

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