问答集锦丨无症状高尿酸血症的临床管理

4月20日世界痛风日，三诺生物联合丁香园携手共创的【无症状高尿酸血症的临床管理】直播栏目得到了医生同仁们的一致好评。观看直播间获奖的观众朋友们，你们是否已收到了来自三诺诚意满满的礼品呢？如还未收到，可后台私信小编处理哦！

直播期间，小编认真记录好了各位观众的留言问题，通过请教湖南省中南大学湘雅三医院肾病风湿免疫科王建文教授和三诺健康糖尿病门诊马金菊主任，给大家整理好了这篇问答集锦！如有不足，欢迎留言区补充哦！

1.哪些无症状高尿酸血症需要药物治疗？

无症状高尿酸血症患者应首先采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼及控制体重等。对于通过生活方式，血尿酸水平仍≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L且患有如高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)等合并症的无症状高尿酸血症患者根据指南建议是建议接受降尿酸药物治疗。

2年前有位34岁的男性肥胖患者体检检查尿酸为540 μmol/L，既往没有痛风、高血压、糖尿病等疾病，告知患者低嘌呤饮食、加强锻炼、多饮水，3个月复查时体重下降6kg，查尿酸478 μmol/L，所以对于无症状的高尿酸血症患者首先可以生活方式干预治疗，通过生活方式干预不达标的根据以上情况才使用药物治疗。

2.疫情期间怎样合理处置高尿酸血症？

对于高尿酸血症患者，疫情期间隔离在家可低嘌呤饮食，多喝水，避免进食一些含果糖高的食物。如果已经使用降尿酸药物的患者也不要停药，因为降尿酸药物需要长期使用，疫情期间出门就诊困难的患者可选择互联网医院购药或者网上购药邮寄到家，并定期做好居家监测尿酸水平。

3.高尿酸血症药物治疗一线推荐什么？

推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药；而对于单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

在用药安全性方面：对于别嘌醇，要特别关注别嘌醇超敏反应，建议有条件的话，在使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测；而在基层医疗可能没有条件做基因检测，那一定要记得询问患者的过敏史；对于合并心脑血管疾病的老年患者中，应谨慎使用非布司他；对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用苯溴马隆，对于合并慢性肝病、肾结石患者应谨慎使用苯溴马隆。这些都是在用药过程中值得注意的问题。

4.在校大学生无基础疾病，使用药物降尿酸的起始尿酸标准是多少呢？

大学生一般都无基础疾病，

1）如果没有痛风发作过，建议尿酸≥540 μmol/L开始治疗，控制在540 μmol/L以内；

2）如果有痛风发作史，尿酸≥360 μmol/L就开始降尿酸治疗，没有痛风石尿酸控制在<360 μmol/L,有痛风石控制在<300 μmol/L。

注：以上非绝对，需要个体化治疗。

5.降尿酸治疗的起始时机是什么？

对于痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L时，开始进行降尿酸药物治疗：血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁。

血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

6.慢性肾功不全的高尿酸血症建议服用哪种药物呢？

别嘌醇、非布司他等药物进行降尿酸治疗有助于延缓CKD进展，特别是肾小球滤过率的改善。

痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意以下两点:

1）CKD3期以上(估算肾小球滤过率<60 ml/min/1.73㎡)伴血尿酸≥540 μmol/L(9 mg/dl)或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一;

2）CKD3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(如别嘌醇或非布司他)，不推荐促尿酸排泄药物(如丙磺舒)。

7.无症状高尿酸患者可否多饮水和碱化尿液？

饮水量不足与高尿酸血症存在相关性，增加饮水量可降低血尿酸水平，增加排尿量从而促进肾脏排泄尿酸，减少尿酸盐结晶沉积；饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法，推荐高尿酸血症的最佳晨尿PH值为6.2-6.9。

8.高尿酸血症是心血管事件的危险因素，如果患者合并冠心病，还能使用阿司匹林吗？

小剂量阿司匹林因减少尿酸的排泄会导致血尿酸增高，诱发痛风。高尿酸合并冠心病患者常常同时需要服用小剂量阿司匹林；如果血尿酸大于480 μmol/L，如果经济条件允许，建议暂停阿司匹林，或改氯吡格雷抗抑制血小板聚集，如果条件不支持换用改氯吡格雷建议继续使用阿司匹林，同时观察痛风发作情况。

9.飞行员降尿酸用药有无特殊选择？

目前各指南暂无该方面的指导意见。

10.为什么痛风性关节炎急性发作时尿酸反而不高？

痛风性关节炎急性发作时尿酸不高的原因主要有以下几个：

1）痛风发作时，多余的血尿酸转变成结晶，也可能转移到组织或者关节上，虽然患者关节疼痛，但是体内血尿酸的值反而是正常的；

2）痛风急性发作期间，身体出于自我保护的功能，分泌抑制炎症的物质如皮质激素分泌较多，加速尿酸的排出体外，减轻疼痛。这也会造成检查的时候血尿酸值正常。

3）人体内的嘌呤有很多来自日常饮食，如果检查之前没有吃饭，嘌呤的合成受到影响，也会导致血尿酸值不高。