指南如是说：细菌性肝脓肿如何诊治？

本文首发：医脉通消化科

肝脓肿（LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿（PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%。PLA临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊。

本共识旨在通过回顾细菌性肝脓肿相关临床研究和指南、整合专家意见、结合急诊诊疗具体情况等来进行制定。

PLA流行病学

专家意见1 细菌性肝脓肿发病率呈上升趋势，急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。

感染途径

专家意见2 胆源性和门静脉感染途径导致的细菌性肝脓肿发病率在下降，隐源性肝脓肿已成为细菌性肝脓肿最常见的感染方式。

PLA的诊断与鉴别诊断

专家意见3 细菌性肝脓肿患者腹部症状及体征常不明显，易造成漏诊、误诊，无典型腹痛的患者不能排除肝脓肿可能。

专家意见4 肺炎克雷伯杆菌是中国细菌性肝脓肿的主要致病菌，尤其在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。

专家意见5 高毒力型肺炎克雷伯杆菌感染所致PLA患者易出现肝外侵袭综合征，其中眼内炎虽发病率低，但危害严重，需高度警惕。

专家意见6 细菌性肝脓肿患者应尽可能在抗菌药物使用前完善病原学检测，高通量测序可协助精确诊断病原微生物。

专家意见7 血培养阳性的细菌性肝脓肿患者降钙素原（PCT）明显升高，PCT的动态监测在细菌性肝脓肿的诊治中有一定指导价值。

专家意见8 超声检测仍然是诊断细菌性肝脓肿的一线手段，急诊超声的普及和推广对于PLA，特别是临床症状不典型的PLA的早发现、早治疗有益。

PLA的治疗

专家意见9  早期经验性应用抗菌药物应在考虑原发病因的基础上尽可能全面覆盖肝脓肿常见致病菌，根据药敏结果及时调整药物治疗方案。

专家意见10 经验性抗菌药物治疗首选三代头孢+甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑。

专家意见11 超声或CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流是细菌性肝脓肿治疗的重要方法，应尽早实现引流。

专家意见12 PLA合并凝血功能异常的患者在补充凝血因子、血小板基础上尽早完善穿刺引流。

专家意见13 PLA眼内炎的治疗包括全身使用抗菌药物，玻璃体腔注药术和玻璃体切除术。

图1 PLA诊治流程图

注：MODS，多器官功能障碍综合征

PLA患者的随访

专家意见14 定期随访，随访时间根据脓肿大小而定。临床随访指标包括症状及体温、白细胞计数以及血清CRP、PCT等炎症指标水平。仅在临床症状持续或引流不佳的情况下进行影像学随访；影像学消退要比临床症状和生化指标改善慢得多。

以上内容摘自：中华医学会急诊医学分会. 细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志. 2022.31(3):273-280.