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【原创】慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急剧加重的治疗原则与策略

外科医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · IP 广东广东
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这个帖子发布于 19 年零 276 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急剧加重的治疗原则与策略
呼吸衰竭(简称呼衰)指不能维持组织氧运输或二氧化碳排除的病理状态,分为急、慢性呼衰。慢性呼衰以慢性阻塞性肺疾病( COPD)及睡眠呼吸暂停低通气综合征最为多见。当COPD 患者出现严重缺氧、CO2 潴留和失代偿性呼吸性酸中毒时为慢性呼衰急性加重。此情况临床常见,处理棘手,故应理清思路,明确治疗原则和策略。
1.  控制性氧疗:是COPD 所致慢性呼衰急性加重的基础治疗,但有可能发生潜在的CO2 潴留。给氧途径包括鼻导管、简易开放面罩、空气稀释面罩( Venturi 面罩)。其中Venturi 面罩更能精确地调节吸氧浓度,不受患者通气量影响,缺点为湿化不充分。氧疗30 min 后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2 潴留或酸中毒。
2.  保持气道通畅:在患者排痰功能健全时,可应用祛痰药进行积极排痰治疗,注意气道的湿化和痰液的稀释。当排痰功能丧失时,则通过人工吸引的方式来排除。对于大量分泌物积聚不易排除者,也可考虑通过纤维支气管镜(简称纤支镜)来吸引,但要有充足的保障措施。因感染诱发加重的COPD 患者呼吸道分泌物多时,应及时辅助吸痰,清除上呼吸道的痰液后才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。
3.  应用支气管舒张剂: COPD 所致慢性呼衰急性加重时可适当增加支气管舒张剂的量及频度。短效β2 受体激动剂较适用于COPD 所致慢性呼衰急性加重的治疗。若未曾使用抗胆碱能药物,或疗效不显著时,可以加用抗胆碱能药物。长效抗胆碱能制剂(tiotropium)对3 种M 受体都能结合并起抑制作用,起效迅速而作用可持续24 h 以上。对更严重的病例,可以给予数天较大剂量的雾化治疗,并考虑静脉茶碱类药物,监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。4 型磷酸二酯酶抑制剂同时具有抗炎作用。皮质激素和β2受体激动剂疗效上有互相增强作用,两者的混合制剂目前已应用于临床。
4.  抗生素应用:感染是COPD 呼衰急性加重的重要原因,应密切观察细菌感染征象,特别是痰量增加并呈脓性时,应积极、合理的使用抗生素。COPD 患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重,应予以高度重视。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染,宜采取预防和抗霉菌措施。
5.  抗凝治疗:近来研究表明,COPD 合并血栓栓塞并非少见,在COPD 治疗中应对本病给予注意,必要时考虑皮下注射低分子肝素进行预防。对卧床、红细胞增多症或脱水患者,无论是否有血栓栓塞性病史均需考虑使用肝素或低分子肝素。患者出现低血压和(或)高流量吸氧后PaO2 不能升至60 mm Hg 以上提示肺栓塞可能,根据病情进行确诊肺栓塞的检查,一旦确诊应进行溶栓或抗凝治疗。
6.  口服或静脉糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可能加快病情缓解和肺功能恢复。激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松30 ~40 mg/ d ,连续10~14 d 。也可静脉给予甲泼尼松。延长给药时间不能增加疗效,相反使副作用增加。
7.  整个治疗过程中应注意识别和处理可能发生的合并症(如心力衰竭、心律失常等) ,对患者情况进行密切监测。在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等) 。
8.  机械通气:是COPD 所致慢性呼衰急性加重的最有效治疗措施之一。根据患者病情可选择无创性正压通气(NIPPV)、有创2 无创序贯通气及有创性机械通气治疗。(1)NIPPV:已用于COPD 所致慢性呼衰急性加重期,降低PaCO2 ,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创机械通气的使用,缩短住院天数,降低患者病死率。使用NIPPV 要掌握合理的操作方法,避免漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2 的方法,从而提高NIPPV 的效果,规范的操作是NIPPV 治疗成功的关键因素。NIPPV 的应用指征尚不统一,见表1 。行NIPPV 后2 h 内若患者呼吸困难症状无缓解;呼吸频率、心率、血气分析指标无改善甚至恶化;出现呕吐、严重上消化道出血、气道分泌物增多、排痰困难、低血压、严重心律失常等情况时亦应及时考虑改为有创通气; (2)有创2 无创序贯通气:在COPD 所致慢性呼衰急性加重早期,若支气管2 肺部感染不重,痰液引流问题并不突出时,呼吸肌疲劳是导致呼衰的主因,此时予以NIPPV 可获得良效。对于COPD 慢性呼衰急性加重接受有创通气的患者,当呼吸衰竭得到一定程度的缓解,但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机,代以NIPPV ,称为有创2 无创序贯治疗,减少有创通气时间,减少患者住院时间和费用消耗。重症COPD 呼吸衰竭患者采用序贯通气的转换条件大体分为三类:①感染为主要诱发因素者(最多见) ,以“肺部感染控制窗”为有创向无创机械通气的切换点;②非感染因素为主诱发呼吸衰竭的患者,可在诱发因素明确后,尽早改用NIPPV;③因各种因素导致的一般情况较差或生命体征不稳定的患者,特别是长期气管插管的患者,则应在感染控制,一般情况明显好转的情况下,才能考虑改用NIPPV; (3)有创性(常规)机械通气:在积极药物及积极的NIPPV 治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在COPD 加重期的具体应用指征,见表2 。
表1 NIPPV 在COPD 加重期的选用和排除标准
选用标准(至少符合其中2 项)中重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中重度酸中毒(pH 值7 1 30 ~7 1 35)和高碳酸血症( PaCO2 45 ~60 mm Hg)呼吸频率> 25 次/ min排除标准(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者(吞咽反射异常、严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤、固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气

表2 有创性机械通气在COPD 加重期的应用指征
严重呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸、并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率> 35 次/ min危及生命的低氧血症(PaO2 < 40 mm Hg 或PaO2/ FiO2 < 200 mm Hg)严重的呼吸性酸中毒(pH 值< 7 1 25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)NIPPV 失败或存在NIPPV 的排除指征见表1

在决定终末期COPD 患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性,患者自身意愿及强化治疗的条件。使用最广泛的3 种通气模式包括辅助2 控制通气(A/ C MV) ,压力支持通气( PSV)或同步间歇强制通气( SIMV)与PSV 联合模式(SIMV + PSV)。因COPD 患者广泛存在内源性呼气末正压( PEEPi) ,为减少因PEEPi 所致吸气功耗增加和人机不协调,可常规加用一适度水平(约为PEEPi 的70 %~80 %)的外源性呼气末正压( PEEP)。对有NIPPV 指征的患者应选用无创机械通气,改善呼吸肌疲劳,可以预防呼衰进一步加重。对严重病例可选用有创机械通气,并应掌握恰当时机,行有创-无创序贯通气早期脱机。















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