【揭秘急性胸痛】第三话：心肌肌钙蛋白升高≠心梗！还应如何考虑？
68 岁的赵奶奶最近总觉得有点闹心。
自从两年前，她的左脚突然开始有些麻木感，她走起路来再也不是「一阵风」了；尤其是最近半年，甚至还会间歇性跛行。
等到她终于下定决心来医院看看，医生建议做个腰椎手术。但没想到的是，在入住了骨科后，她却第一时间被转到了心内科。
这是怎么一回事呢？一起来看看吧。
先来简单回顾下患者信息。
病例回顾
因「左足麻木 2 年，加重伴间歇性跛行半年」入院。腰椎核磁示 L1-S1 椎间盘突出，为进行手术收入骨科。既往乙型肝炎病毒表面抗原阳性 30 年，糖尿病史 12 年，无其他特殊病史。入院查体心率 105 次/分，余未见明显异常。
入院检查
➣ 实验室检查示：心肌肌钙蛋白 I（cTnI）：2.79 ng/ml（参考范围：0～0.03 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌红蛋白（MyO）均正常。
➣ 心电图示：窦性心律，未见病理性 Q 波及 ST-T 改变。
➣ 初步诊断：不排除非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、腰椎间盘突出、糖尿病。
诊断
考虑非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能，遂暂缓手术，转入心内科。
心内科检查
患者转入后，无胸痛、胸闷症状，多次复查心电图，无动态 ST-T 改变。监测 cTnI 始终高于正常上限值（2.790 ng/mL-3.685 ng/mL-3.456 ng/mL-2.930 ng/mL），而 cTnT、MyO、CK-MB 等均持续正常，超声心动图、冠脉造影、心肌增强磁共振成像均未见明显异常。患者 cTnI 始终偏高，但并无冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、系统性疾病等心肌损伤疾病的依据[1]。
众多证据，都将赵奶奶转科的「幕后黑手」指向了心肌肌钙蛋白（cTn）。它是谁？和心肌梗死有怎样的关系？
抽丝剥茧
找出心肌肌钙蛋白指标持续异常背后的真相
cTn 是心肌细胞的一种结构蛋白。当心肌细胞损伤破坏后，cTn 就会释放到外周血中，从而被检测到[2]。
在 2018 年在心肌梗死通用定义（第四版）[3]中，将心肌梗死定义为：存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且检出了 cTn 值升高和 / 或下降、至少有一个值高于 99% 参考值上限时，并至少存在下列一项时的情况：① 心肌缺血的症状；② 新发缺血性 ECG 改变；③ 心电图病理 Q 波改变；④ 影像学证据显示存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常，并与缺血性区域一致；⑤ 血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。
也正因此，cTn 水平阳性，过去总与急性心肌梗死绑定出现（图 1）。
图 1 cTn 值变化与心肌损伤情况分析[3]
cTn 的升高是否直接意味着心肌梗死的发生？
但是对 cTn 了解的深入，cTn 的升高背后已经不仅仅只有心肌梗死的身影（图 2）。2020 年 ESC 非持续性 ST 段抬高型 ACS 管理指南[4]指出，除心梗外，导致肌钙蛋白升高原因包括快速性心律失常、心力衰竭、高血压急症、危重病、心肌炎、应激性心肌病、心脏瓣膜病，以及一些生理现象，例如马拉松造成的横纹肌溶解等。
图 2 部分引起 cTn 阳性可能的原因（左：心脏原因；右：其他原因）[4]
但你可能也注意到了，在赵奶奶的病例中，cTn 水平升高是「持续的」。这又是怎么回事呢？
为了解开这一谜题，我们将该患者的同批样本使用阻断试剂进行验证，发现添加山羊免疫球蛋白 G 或嗜异性抗体阻断剂的样本所测 cTnI 浓度降低。这一结果说明，该患者体内存在嗜异性抗体（如人抗鼠抗体和人抗山羊抗体）及其他潜在的干扰因素，造成了 cTnI 检测假阳性[5]。
因此，在 cTn 的检测过程中，还有两处要格外注意：
一是在 cTn 阳性时需要仔细评估、连续监测以区别肌钙蛋白升高的原因。
二是应该尽量排除避免的干扰因素。
具体到临床，应该如何执行？我们在下一章节详细展开。
临床反思
如何让 cTn 结果更精准
1. cTn 与其他急性胸痛相关性疾病
上文中已经提到，cTn 并不是 AMI 特有的标志物，cTn 水平升高仅提示心肌细胞受损｡
因此，在 cTn 升高但没有动态变化或缺少心肌缺血临床证据时，应考虑其他可能导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭､快速性或缓慢性心律失常､心肺复苏术后､肺栓塞和肺动脉高压等严重疾病｡
结合患者基本资料及心电图，连续观察 cTn 的动态变化是准确区分 AMI 和其他病因的比较可靠的方法（图 3）。
图 3 区分 AMI 与其他病因的综合诊断方案[4]
2. 排除 cTn 监测中的干扰因素
除了前面病例中提到的存在干扰因素外，类风湿因子、抗凝剂、溶血、心肌肌钙蛋白、自身抗体，甚至红细胞压积等都是常见的影响因素[4]。
其中，红细胞压积、自身抗体是可以尽量避免的干扰因素。
红细胞压积
我们常说的肌钙蛋白浓度实际上指的是单位容积血清 / 血浆中肌钙蛋白的量。但对于现在的床旁检测设备来说，很多都可以直接用全血上机检测。全血上机的检测方法能更快获取结果，但是其中存在一个潜在的挑战：在计算 cTn 浓度时需要先计算血清 / 血浆容量，再计算 cTn 浓度。
计算血清 / 血浆容量时需要通过检测用的血液的容量减去红细胞的量来获得，然而不同人的红细胞容积差异显著，贫血、红细胞增多等情况在临床中也常见，如果不能实测每个患者血液中的红细胞，而是设定一个默认的红细胞压积值，就会在全血检测的过程中影响患者的测得的 cTn 水平，进而导致假阳性或假阴性的结果出现。
自身抗体
在检测肌钙蛋白时，很多时候是利用抗原抗体结合这一免疫反应进行的。以患者体内的肌钙蛋白为抗原，结合试剂内已知含量的抗体，再通过发生结合反应的抗体量推测患者体内的肌钙蛋白水平。
然而这种抗原抗体之间的结合有时候会受到干扰，自身抗体就是这种干扰因素。cTn 的自身抗体是 cTn 进入循环系统，暴露出的隐蔽抗原刺激免疫系统产生的，可以与 cTn 特异性结合。当两者之间的结合部位跟检测试剂与 cTn 之间的结合部位一致时，就可以产生竞争，使检测结果出现假阴性，或者测得值低于实际水平。肌钙蛋白自身抗体阳性的患者在临床中并不罕见，研究显示抗体在 ACS 相关人群中发生率 10～20%[1,4]。
不过自身抗体通常偏好与 cTn 的中段结合，这一规律就为我们提供了避免它产生干扰的机会。如果将试剂中抗体的结合部位设置在肌钙蛋白两端，就可以有效的避免它的干扰。
这一篇章，我们学习了心肌损伤生物标志物 cTn 对于 ACS/AMI 早期诊断及危险分层的重要临床意义，下一篇章，如何尽早联合检测 cTn/NT-proBNP/D-二聚体，来迅速判断有无 ACS/AMI 和心力衰竭，同时安全排除 AAD 和 PE，实现急性胸痛病因的快速诊断和鉴别诊断。
本文由雷度米特 & 丁香园共同整理撰写
参考文献：
[1]. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识组. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2015; 24(009):940-951.
[2]. 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)[J]. 中华内科杂志, 2015; 54(010):899-904.
[3]. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264.
[4]. 2020 ESC 非持续性 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南. European Heart Journal(2020)00,1-79.
[5]. 李阳, 莫合塔伯尔·莫敏, 龚艳君,等. 嗜异性抗体所致化学发光法检测心肌肌钙蛋白I假阳性1例[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2019, 27(12):3.
