（2018-2022年）GOLD慢性阻塞性肺疾病指南解读汇总

对于未了解的GOLD做一下普及，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease）即为GOLD

一、慢阻肺的定义与概述

1.基础定义：慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和(或)肺泡异常所导致。炎症仍是慢阻肺进展的核心机制，会导致肺结构性变化、小气道狭窄及肺实质破坏，最终破坏肺泡与小气道的附着，降低肺弹性回缩能力。

2.影响疾病发生发展的因素:慢阻肺是遗传与环境相互作用的结果，包括基因、年龄、性别、肺生长发育、颗粒物暴露、社会经济状况、哮喘、气道高反应性、慢性支气管炎及感染等因素

3.慢阻肺的发病机制:慢阻肺的发病机制涉及氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、炎症细胞与炎症介质、细支气管 周围和问质纤维化等。其中炎性细胞、上皮细胞及其他结构 细胞共同释放多种炎性介质参与慢阻肺的发病。

4.慢阻肺的病理生理:慢阻肺病理生理涉及气流受限、 气体交换障碍、黏液分泌过多和肺动脉高压等改变。肺动脉 高压可能发生较晚，主要源于肺小动脉的缺氧性收缩。但研究结果显示即使是轻度慢阻肺或易患肺气肿的吸烟者，其肺部微血管血流也可有显著异常，并随疾病进展而恶化。CT肺灌注成像可能有利于早期发现肺血管的异常。

二、诊断与初始评估

1.慢阻肺的诊断:任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上均需考虑慢阻肺的诊断。慢阻肺的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂之后FEV./FVC<0.7可进一步证实持续气流受限的存在

2.慢阻肺的综合评估:(1)慢阻肺急性加重风险的评估:肺功能分级的严重程度与急性加重风险和死亡风险存在显著的相关性。但是，FEV1本身在临床上预测慢阻肺患者的急性加重和病死率方面缺乏足够的准确性。(2)ABCD综合评估:在精简的评估程序中。肺功能分级由ABCD分组中单独列出，综合评估仅包含症状和急性加重史。其中，GOLD 2017虽然明确了慢阻肺急性加重的严重程度分类标准，将其分为轻、中、重 度，但在进行综合评估记录急性加重史时，并未将急性加重的严重程度考虑在内。

三、慢阻肺预防和维持治疗证据 

1.戒烟:戒烟对慢阻肺的发生发展有很大的影响。个体主动戒烟可试用药物治疗和尼古丁替代疗法，而尼古丁替代疗法中常见的是电子烟。但是，电子烟作为戒烟方法的有效性和安全性尚不确定。2017年的一项研究数据显示，吸电子烟可以诱发肺组织固有免疫反应，使中性粒细胞活性增加，并改变黏蛋白分泌状态。

2.慢阻肺稳定期的药物治疗:(1)支气管舒张剂的联合应用:长效β2-受体激动剂(long-acting β2-agonist，LABA)和长效抗胆碱能药物(long-acting muscarinic antagonist，LAMA) 联合治疗较单药治疗更能改善FEV1和减轻症状，更能减少急性加重。(2) 三联吸入疗法:吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS) 联合LABA及LAMA方案可用于多种情况，能够改善肺功能和患者预后，尤其是降低急性加重风险。(3)磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)4抑制剂:PDE4抑制剂能改善肺功能和减少中度至重度的急性加重，在有急性加重住院史的患者中罗氟司特的获益更为明显。(4)抗生素:与常规治疗相比，使用阿奇霉素或红霉素治疗1年，可减少易发生急性加重患者的发作风险。分析结果表明主动吸烟者获益较小，而年龄较大和病情较轻的患者获益更多。

3.肺康复、教育和自我管理:肺康复可在很多场所进行。对慢阻肺患者而言，在频率和强度等效的情况下，家庭康复可能是门诊康复的替代选择，并且家庭康复可能是许多远离有康复设施场所患者的一种解决方案。长期 维持肺康复需要以患者的健康行为目标，同时考虑患者的个人爱好、需求及目的。

4.其他治疗方法:(1)氧疗:最近的研究表明，对于未达到家庭氧疗标准的非低氧血症或轻度低氧血症的慢阻肺患者，运动期间给氧可改善其呼吸困难。(2)通气支持:一项研究结果显示对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺稳定期患者，进行持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)可以显著改善患者的生存质量和降低住院风险。

四、慢阻肺急性加重的管理 

1.急性加重的诱发因素:GOLD 2018录用的2项中国学者的研究结果均显示短期暴露于PM,与慢阻肺急性加重住院率及病死率增加有关。

2.导致急性加重风险增加的因素:个体急性加重易感性增加的具体原因尚不清楚。但是，研究结果显示频繁急性加重(每年≥2次急性加重)的患者呼吸困难感高于无频发急性加重的患者，这提示呼吸困难的认知感可能会促进急性加重的呼吸系统症状，而不仅仅是生理或致病因素发挥作用。然而，患者未来急性加重频率的最重要预测因子仍是过去1年的急性加重次数。

3.急性加重治疗策略:GOLD 2018新增了一项研究表明持续进行短期教育的慢阻肺急性加重行动计划，可以减少住院医疗资源的使用，短期教育干预有助于早期发现和干预需要用激素和抗生素治疗的慢阻肺急性加重。

4.抗生素治疗:一些反映慢阻肺急性加重期气道感染 的生物标志物对诊治有很大的帮助。降钙素原对细菌感染特异性较高，可能有助于决定抗生素的使用。但由于研究方法的限制和样本量较少，其证据等级仅为低至中等。基于降钙素原的抗生素治疗方案在临床上可能是有效的，但仍需更多利用严格方法的验证性试验来证实。

5.呼吸支持:GOLD 2018在原来的氧疗、无创机械通气及有创机械通气的基础上加入了经鼻高气流量氧疗(high-flow oxygen therapy by nasal cannula，HFNC)部分。对于急性 低氧血症型呼吸衰竭的患者，HFNC可能是标准氧疗或 NPPV的替代选择。

6.出院和随访:在出院时进行整体干预，包括教育、优 化药物治疗、监督和纠正吸人方式、评价合并症并优化治疗、早期康复训练、远程监测及持续随访均可获益。但这些措施对再住院率、短期病死率及费用和效益的影响尚需进一步研究。然而,在出院前进行上述干预仍然是较好的临床实践，以鼓励性的面对面健康指导的方式进行干预可能会对改善患者的健康状况和降低再入院率有一定的帮助。

五、慢阻肺合并症：慢阻肺常合并其他疾病（合并症），对预后有显著影响。总体来说，合并症不改变慢阻肺的治疗方案，同时也应常规治疗合并症。

肺癌常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。

心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的合并症。

骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，但经常漏诊，其常与不良的健康状况和疾病预后有关。

胃食管反流与急性加重风险增加和较差的健康状况有关。

当慢阻肺作为多种合并症治疗计划中的一部分时，应保证治疗方法简单，减少药物种类。

2018年更新内容

1、影响疾病发生发展的因素：GOLD 2018新增内容包括:(1)肺生长发育:生命早期不良因素暴露(婴儿时期下呼吸道感染、社会阶层、家庭拥挤和污染物暴露)及成年后吸烟均可导致肺功能的恶化。(2)颗粒物暴露:GOLD 2018引用了中国学者的一些最新研究数据。广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室冉丕鑫 等在广东省4个城市进行的横断面研究结果显示，环境中直径<2.5μm的细颗粒物(particulate matter，PM2.5)及直径<10μm的可吸入颗粒物(PM10)水平与慢阻肺患病率及肺功能下降显著相关。

2、慢阻肺的发病机制：GOLD 2018新增一项研究结果显示小气道局部免疫球蛋白A (immunoglobulin A，IgA)分泌不足与细菌移位、小气道炎症和气道重塑相关 ̈1，因此保护黏膜免疫屏障对于维持肺组织黏膜表面稳态十分重要。

3、慢阻肺的诊断：GOLD 2018推荐在评估是否存在气流受限时，如果单次吸人支气管舒张剂后FEV1/FVC比值在0.6-0.8，应在另一场所重复进行肺功能检查以确诊。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，检查结果可 能会发生变化。若初始使用支气管舒张剂后， FEV1/FVC值<0.6，则不太可能自发升至0.7以上。

4、慢阻肺的综合评估 （2）ABCD综合评估  GOLD 2018则指出在综合评估时应当记录中度或重度的急性加重史，即仅使用短效支气管舒张剂治疗就可达到缓解的轻度急性加重史将不被纳入。

同时在慢阻肺急性加重管理的诱发因素、治疗策略以及呼吸支持等方面均在文中体现。

2019年更新内容

1、GOLD 2019新增了关于慢阻肺危险因素的4项研究，包括室内生物燃料、社会经济地位、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 感染及基因多态性（谷胱甘肽S-转移酶基因M1和T1多态性与慢阻 肺发生风险——来自中国学者的荟萃分析）

2、诊断与初始评估：慢阻肺的诊断标准需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。GOLD 2019 指出，通过慢阻肺预测模型和邮寄筛查问卷，有助于筛查慢阻肺病例。大量慢阻肺患者在基层，通过上述方法可以提高慢阻肺在基层医疗实践中的诊断率，是值得借鉴的方法。GOLD 2019慢阻肺的初始评估与GOLD 2018相同，需评估患者的症状、气流受限程度、急性加重发生风险、合并症，依据症状、急性加重发生风险将患者分为A—D组。

3、预防和维持治疗的支持证据：

①支气管扩张剂治疗仍然是慢阻肺管理的基石。大多数长效抗胆碱能药物(long-acting antimuscarinic antagonists，LAMA)联合长效β2受体激动剂(long-acting β2-agonists，LABA)治疗的研究是针对慢阻肺急性加重频率低的人群。针对急性加重高风险人群[既往1年中≥2次慢阻肺急性加重和(或)1次住院]的研究证实，与LABA + LAMA相比，ICS + LABA更大程度地减少了急性加重。相当一部分患者需要在LAMA + LABA基 础上添加ICS治疗，以更好地改善症状，降低未来的急性加重发生风险。与单独使用维兰特罗相比，糠酸氟替卡松联合维兰特罗可使中度慢阻肺患者 FEV1下降慢9 ml/年。在GOLD 2019常用药物一览表中，新增了2种基于同一吸入装置的三联药物:糠酸氟替卡松+乌美溴铵+维兰特罗(flutic-asone + Umeclidinium + Vilanterol)和丙酸倍氯米松+福莫特罗+格隆溴铵(Beclometasone + Form-oterol + Glycopyrronium)。

②GOLD自2017年起增加了血EOS作为预测急性加重的生物标志物，指导慢阻肺稳定期吸入激素的个体化治疗，但更多研究是基于事后分析，缺乏前瞻性研究，不能在临床实践中进行推广应用。血EOS作为生物标志物，可以帮助预测在常规支气管扩张剂治疗中添加ICS是否能够减少急性加重方面获益。建议医生根据血EOS计数决定诊疗方案的选择，为早期使用ICS + LABA或ICS + LABA + LAMA以降低急性加重风险提供可行性。但GOLD 2019也指出，虽然血EOS在基层大样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，低阈值的重复性更好;目前对于预测个体未来急性加重风险的证据尚不充分。

3、稳定期慢阻肺的管理：GOLD 2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗。起始治疗在缺乏高质量证据的情况下，按照ABCD分组进行药物推荐 :B组起始治疗依旧为单支气管扩张剂，D组推荐参考患者的CAT评分和血EOS计数选择起始用药。随访治疗不再依据ABCD分组推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，对于急性加重发生频率较高的患者可同时考虑其血EOS计数，推荐相应含ICS的治疗方案。药物治疗的起始治疗原则和随访管理均已修订，使用了新的图表以提高清晰度，并结合了最新的知识，更新并纳入RCT研究的最新证据。

①初始药物治疗 GOLD 2019根据ABCD分组 评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估制定了慢阻肺初始药物治疗模型。但在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据。所有患者均可以用短效支气管扩张剂作为急救药物按需使用。

A组（症状少，低风险患者）：给予短效或长效支气管扩张剂，如果有效则维持治疗。

B组（症状多，低风险患者）：推荐应用长效支气管扩张剂， 优于按需使用的短效支气管扩张剂，LAMA或LABA在改善患者症状方面并无证据显示哪种更优，要依据患者症状的改善程度给予个体化治疗。当患者出现严重呼吸困难时，起始治疗可以考虑应用双支气管扩张剂。B组患者常存在多种合并症，影响患者的症状和预后，因此需要关注其合并症的治疗。

C组（症状少，高风险患者）：起始治疗可以是一种长效支气管扩张剂，在预防急性加重方面，LAMA优于LABA，因此推荐应用LAMA。

D组（症状多，高风险患者）：起始治疗推荐应用LAMA改善呼吸困难，降低急性加重。对于症状明显增加的患者（CAT评分≥20分）,特别是明显的呼吸困难和（或）活动受限，LAMA＋LABA双支气管扩张剂联合治疗在改善症状方面优于LAMA单药治疗， 可以依据症状的严重程度选择双支气管扩张剂。对于急性加重高风险（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血 EOS计数≥ 300/μl、ACO者，考虑含ICS ＋ LABA的治疗方案。 由于ICS可能引起肺炎等不良反应，起始应用含有ICS的治疗时，需在权衡利弊后针对特定患者给予个体化治疗。

②随访期药物治疗 GOLD 2019提供了一种基于症状(呼吸困难/活动受限)和急性加重管理的随访治疗方案，此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别。如需改善呼吸困难，则参照图左侧的治疗药物进行调整 ;如需预防急性加重，则参照图右侧的流程 ;如果治疗目标不仅仅是改善呼吸困难，同时也希望减少急性加重，则参照图右侧急性加重流程调整治疗药物。这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血EOS计数作为生物标志物的使用，明确指出了含有ICS的联合治疗方案对预防慢阻肺急性加重的临床获益。

③慢阻肺管理循环：GOLD 2019借鉴全球哮喘防治创议中哮喘管理的理念，提出制订慢阻肺起始治疗方案后，应重新评估患者的治疗目标，并在回顾患者对起始治疗的反应后，调整药物治疗。主要依据患者的症状和急性加重风险、吸入技术及依从性、非药物治疗（包括肺康复和自我管理）、患者的治疗反应包括是否存在不良反应等的评价来调整用药方案，如换用其他吸入装置、更换不同的化学成分药物、采取升/降阶梯治疗策略（如下图）。

四、慢阻肺急性加重的管理：慢阻肺急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致额外的治疗。对于慢阻肺急性加重的治疗，GOLD 2019指出，单独布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。上呼吸道感染 发病时，强化布地奈德/福莫特罗联合治疗10天可减少急性加重，尤其是病情严重者。

五、GOLD关于慢阻肺的争议问题：①诊断与评估：气流受限是否是慢阻肺诊断和治疗所必需的？有哪些症状在慢阻肺评估和治疗中发挥关键作用？胸部影像在慢阻肺诊断和治疗中的价值？②与疾病发生发展有关的危险因素：宿主因素（遗传因素和儿童期疾病）；生物燃料暴露与主动/被动吸烟；儿童期和青少年哮喘；性别差异；衰老与慢阻肺。③稳定期患者的治疗进展：慢阻肺个体化治疗目标可否实现？慢阻肺稳定期治疗在起始阶段应用双支气管扩张剂治疗还是采取升阶梯方案，逐渐增加支气管扩张剂治疗；吸入激素在慢阻肺治疗中的地位；外周血EOS是否能够作为慢阻肺的生物标志物？④急性加重的评估和治疗：慢阻肺急性加重的定义是否需要修改？明确慢阻肺急性加重的病因是否重要？慢阻肺急性加重是否能够完全预防？目前关于急性加重的治疗是否充分？肺外治疗在预防慢阻肺急性加重中是否有益？

对于①的解答，提出“早期慢阻肺”概念，相信在临床上工作的各位已经遇到过此类人群：无气流受限的吸烟者存在呼吸道症状，生活质量受到影响，并出现急性加重样事件。

国内郑劲平教授认为“早期慢阻肺”为时间概念，疾病尚未发生或未产生全部临床影响。有三类典型“早期慢阻肺”人群均为长期吸烟或生物燃料暴露 ：①无气流受限，有慢性支气管炎症状；②无气流受限，无或有症状,有肺气肿；③有气流受限,无症状。这三类人群已存在肺部结构性改变，处于肺功能快速下降阶段，生活质量和运动耐量均下降，发生急性加重，咳嗽咳痰，低一氧化碳弥散量，肺气肿，发展为慢阻肺的风险增高。国外学者对于“早期慢阻肺”的定义包括必备条件:①年龄＜ 50岁；②吸烟史＞ 10包/年，并存在下列三项中的一项或多项:a.FEV1/FVC低于正常下限;b.胸部CT提示存在肺气肿、气体陷闭、支气管壁轻度或重度增厚;c.FEV1加速下降的证据（＞60 ml/年）。

而另一项胸部影像在慢阻肺诊断和治疗中的价值？相关争议其解答如下

慢阻肺具有异质性，胸部CT可以评价是小气道病变还是肺气肿病变，明确肺大血管和微血管病变对临床预后和肺组织损伤修复的影响，分析慢阻肺临床表型，给予个体化治疗。例如，肺气肿患者如果以上肺症状为主、活动耐力低，行肺减容手术可以减轻症状、改善生存。部分肺功能正常的受试者不仅出现小气道病变、肺气肿，呼气相CT还会出现气体陷闭。影像检查还可以观察肺外表现，如骨质疏松、动脉硬化及代谢综合征。因此，胸部CT在慢阻肺的诊断和治疗中具有重要价值。

同时在此我们再来看一篇2020五月13日发表在Nature上的Outlook-《Redefining the diagnostic criteria for COPD》

他们研究发现，许多人存在由慢阻肺症状，CT成像明显的气道炎症和肺损伤迹象，但肺功能测试却很正常，在他们研究中，40%在加入研究时不符合COPD定义的受试者五年后出现疾病的晚期表现。

在该篇Outlook中，许多学者已经提出慢阻肺诊断标准需要改进，该研究的leader提出引入新的慢阻肺亚型，制定新的诊断标准，将CT捕获的肺部炎症及组织损伤，吸烟史和疾病现有症状综合考虑。

他的团队中流行病学负责人同时指出目前基于肺功能测定标准不是疾病恶化和死亡的最佳预测因素，肺气肿和气道炎症的CT成像证据为研究疾病进展和死亡率的最佳预测因素。

最后总结“these people should be identified and treated as early as possible — and that the best way to do that is to create several categories of COPD defined by a combi- nation of symptoms, CT imaging, exposure to risk factors, and a low FEV1 or FEV1:FVC ratio”.

同时在此我们再来看一篇2020五月13日发表在Nature上的Outlook-《Redefining the diagnostic criteria for COPD》

他们研究发现，许多人存在由慢阻肺症状，CT成像明显的气道炎症和肺损伤迹象，但肺功能测试却很正常，在他们研究中，40%在加入研究时不符合COPD定义的受试者五年后出现疾病的晚期表现。

在该篇Outlook中，许多学者已经提出慢阻肺诊断标准需要改进，该研究的leader提出引入新的慢阻肺亚型，制定新的诊断标准，将CT捕获的肺部炎症及组织损伤，吸烟史和疾病现有症状综合考虑。

他的团队中流行病学负责人同时指出目前基于肺功能测定标准不是疾病恶化和死亡的最佳预测因素，肺气肿和气道炎症的CT成像证据为研究疾病进展和死亡率的最佳预测因素。

最后总结“these people should be identified and treated as early as possible — and that the best way to do that is to create several categories of COPD defined by a combi- nation of symptoms, CT imaging, exposure to risk factors, and a low FEV1 or FEV1:FVC ratio”.

本文其他观点未展示，可以闲读本篇了解，（参考belb李勇老师的帖子：大年初一学文献：COPD诊断标准的“金手铐”）

2020年更新内容

请直接参考医不自医人老师的帖子-GOLD2020 慢阻肺指南更新速览解读-

文章链接：GOLD2020 慢阻肺指南更新速览解读

2021年更新内容

直接参考popular boy老师的帖子-GOLD 2021版COPD指南解读，供参考-

文章链接：GOLD 2021 版 COPD 指南解读，供参考

2022年更新内容

直接参考belb李勇老师的帖子- GOLD 2022来了，亮点不多

文章链接：GOLD 2022来了，亮点不多

学到COPD这一部分，不知怎的，总觉得书上的知识很枯燥，翻开第一章就学COPD，想看看新内容，有点新想法，希望各位老师不介意直接放你们的链接，谢谢各位老师。

（最后问一句，老师们会将CT回报结果作为诊断COPD的标准吗？或仍是以肺功能测定为金标准？）